2017年2月15-19日，第26屆亞太肝臟研究協(xié)會(huì )年會(huì )(APASL2017)在中國上海盛大召開(kāi)。APASL會(huì )議期間，吉林大學(xué)第一醫院副院長(cháng)?？∑娼淌卺槍β腋沃委煹拈L(cháng)期治療、挽救治療及停藥時(shí)機等問(wèn)題接受了醫脈通采訪(fǎng)。

　　病毒耐藥后的挽救治療

　　核苷(酸)類(lèi)藥物治療慢乙肝的過(guò)程中產(chǎn)生病毒耐藥是影響抗病毒療效的重要原因之一，病毒耐藥后，可引起患者HBVDNA反彈和ALT水平上升，少數人可能發(fā)生肝衰竭，威脅患者的生命。我們國家核苷(酸)類(lèi)抗病毒藥物品種比較多，由于價(jià)格的原因以及各種銷(xiāo)售渠道的差別，我們在臨床應用上有一些是強效抗病毒藥，這些藥物一般不太會(huì )產(chǎn)生耐藥，但是也有一些藥物會(huì )產(chǎn)生臨床耐藥。

　　針對臨床耐藥，第一是要及時(shí)發(fā)現。一般來(lái)講，我們要每三到六個(gè)月內檢查病人的肝功，測量病人病毒的載量，一旦發(fā)現異常情況，就要考慮換藥。其次，患者需要謹遵醫囑，定期、規律服用藥物，不可漏掉吃藥的次數。一旦出現漏藥，就會(huì )更容易產(chǎn)生耐藥了。再有，病人不顧醫囑，治療療程不足便自主停藥，也會(huì )產(chǎn)生耐藥。

　　針對這些耐藥情況，要進(jìn)行密切監測。眾所周知，慢乙肝的治療是長(cháng)期治療策略，即便個(gè)別病人能夠停藥，對停藥的病人也要觀(guān)察是否出現反彈，如果出現反彈，也應該及時(shí)應用原有藥物，一旦發(fā)現耐藥應該及時(shí)應用強效抗病毒藥。以往需要檢測病人的耐藥位點(diǎn)，比較復雜，替諾福韋上市以后，替諾福韋會(huì )解決絕大多數乙肝病毒耐藥的問(wèn)題，所以這樣一來(lái)，對于基層醫院就比較方便，不需要進(jìn)行耐藥基因的檢測，及時(shí)用藥就會(huì )挽救絕大部分已經(jīng)耐藥的病人。“挽救治療”的時(shí)機最好在HBVDNA剛剛開(kāi)始反彈，ALT尚未升高時(shí)就開(kāi)始實(shí)施，“挽救”得越早，效果越好，將來(lái)的耐藥率越低。

　　長(cháng)期治療強調高效低耐

　　指南中也推薦了其他抗乙肝藥物，但是現在如果藥物的可及性越來(lái)越好，我們還是強調優(yōu)先選擇強效低耐藥物。慢乙肝的治療是長(cháng)期治療策略，長(cháng)期治療的耐藥是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，如果選擇容易耐藥的藥物，出現耐藥以后后續的處理更加麻煩，所以從藥品經(jīng)濟學(xué)、長(cháng)期的治療效益來(lái)講，強效低耐作為優(yōu)先選擇是性?xún)r(jià)比最高的，所以我們也強調臨床醫生，尤其是基層醫生、基層病人，應告知其這一原則，從長(cháng)遠來(lái)看使用強效低耐藥物的性?xún)r(jià)比較其他藥物要高。

　　還有一點(diǎn)，長(cháng)期治療如果出現耐藥以后，后續的處理比較麻煩，尤其在基層可能各種檢測也不到位，不能很好的監測隨訪(fǎng)。一旦出現耐藥，病情進(jìn)展對病人非常不利，所以綜合來(lái)看，耐藥的控制首選強效低耐藥。

　　從長(cháng)期治療來(lái)講，副作用不容忽視。慢乙肝抗病毒藥物都有一些副作用，這個(gè)副作用發(fā)生率也不是很高，不能因為副作用而影響藥物的使用。在整個(gè)治療過(guò)程中要監測病情的變化，密切隨訪(fǎng)。有時(shí)候病人會(huì )出現肝癌的發(fā)生，尤其肝硬化的病人，我們強調肝硬化的病人通過(guò)抗病毒的治療，盡管抗病毒治療有效，肝硬化可以逆轉，但是仍然有一部分病人會(huì )發(fā)展為肝癌。就是說(shuō)盡管控制了病毒，控制了病源，但是病情并沒(méi)有完全控制，病情還會(huì )進(jìn)展，尤其是肝纖維化可能還要進(jìn)展，肝癌仍然會(huì )發(fā)生，所以我們強調在這個(gè)過(guò)程中要密切監測隨訪(fǎng)，清除告知病人，早期發(fā)現肝癌早期救治。

　　慢乙肝的停藥時(shí)機

　　乙型肝炎治療到目前為止，無(wú)論是干擾素還是核苷(酸)類(lèi)似物這兩類(lèi)藥物療效都比較滿(mǎn)意，但并不是最好的藥物。最好的藥物應該是治療療程短、比較容易獲得、使用方便，副作用小。核苷類(lèi)似物是口服藥物，使用方便，副作用小，但核苷類(lèi)似物需要長(cháng)期服用，甚至有人認為需要終身用藥。停藥后很多病人會(huì )出現復發(fā)。因此，究竟何時(shí)停藥以及停藥后復發(fā)問(wèn)題，到目前為止，指南并沒(méi)有推薦理想的停藥指征。

　　現在一些專(zhuān)家做了一些探索，比如檢測表面抗原的滴度，如果表面抗原低度下降比較明顯，可能停藥以后就會(huì )比較安全。但目前仍然缺乏大數據來(lái)支持，所以有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探索。除了表面抗原體以外，可能還會(huì )有其他的一些，比如說(shuō)核心抗體、核心抗原、e抗原的滴度，這些在未來(lái)有可能成為乙肝病毒停藥的指標，但目前還缺乏足夠的證據。