2017年2月15-19日，第26屆亞太肝臟研究協(xié)會(huì )年會(huì )(APASL2017)在中國上海盛大召開(kāi)。APASL會(huì )議期間，北京大學(xué)第一醫院感染科主任王貴強教授針對慢乙肝治療的相關(guān)研究進(jìn)展、藥物應用、個(gè)體化治療及適應證的選擇接受了醫脈通采訪(fǎng)。

　　乙型肝炎相關(guān)研究進(jìn)展

　　乙型肝炎相關(guān)研究囊括了多個(gè)領(lǐng)域，包括基礎研究和臨床研究等?；A研究中，北大醫學(xué)部魯鳳民教授報告了基于HBVRNA的檢測對疾病療效及監測方面的意義研究。HBVRNA的檢測是最近幾年國際的熱點(diǎn)，魯教授團隊與國內臨床團隊合作，進(jìn)行了很好的探索，發(fā)現HBVRNA作為核苷(酸)類(lèi)似物治療的一個(gè)評價(jià)指標，具有很好的價(jià)值，尤其是針對停藥及停藥復發(fā)的影響研究，當然這部分還需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗證。

　　治療方面，本次APASL會(huì )議上報告了一些靶點(diǎn)治療研究，比如針對核衣殼的靶點(diǎn)研究，美國報告的一項針對核衣殼的靶點(diǎn)研究現在處于臨床前研究，還沒(méi)有到達Ⅰ期研究，但是從臨床前研究的數據來(lái)看確實(shí)非常具有前景。因為從數據來(lái)看，其對核衣殼的抑制作用非常強大，作用于核衣殼裝備的各個(gè)環(huán)節，甚至可以打破已經(jīng)形成的核衣殼，這也是我們臨床期待的研究靶點(diǎn)。我們國內實(shí)際也有類(lèi)似的針對核衣殼靶點(diǎn)的藥物研發(fā)，目前在做Ⅰ期研究。此外，國際上很熱的研究還有Toll樣受體-7拮抗劑相關(guān)的研究。

　　總體來(lái)看，慢乙肝的治療不像丙肝那么理想，目前仍然還是基于核苷類(lèi)似物和干擾素原則，還沒(méi)有可預見(jiàn)的新的藥物在近年上市，當然我們還是很期待，應該說(shuō)現在研究非常的深入，也可能會(huì )在不遠的將來(lái)會(huì )有新的治療乙肝的藥物上市。

　　慢乙肝治療藥物及應用

　　目前慢乙肝的治療主要還是基于兩大類(lèi)藥物：干擾素和核苷(酸)類(lèi)似物。二者各有特點(diǎn)，干擾素的療程基本相對固定，有一部分患者會(huì )出現持久的應答。但干擾素使用不方便，需要打針，且副作用也相對大一些，但實(shí)際都是可控的?；鶎拥目陀^(guān)說(shuō)，干擾素的使用問(wèn)題比較多，好多醫生都不太愿意用，實(shí)際我們希望一些合適的病人還是應該使用干擾素。

　　第二大類(lèi)藥物就是核苷(酸)類(lèi)似物?，F在指南已經(jīng)明確推薦，抗乙肝病毒治療選擇強效低耐的藥物，也就是替諾福韋和恩替卡韋作為優(yōu)先選擇。但是在我們國家，現實(shí)情況復雜，例如價(jià)格問(wèn)題，可能基層很多病人負擔不起這些一線(xiàn)藥物。但是目前國家藥物價(jià)格談判結果公布，藥物降價(jià)使得藥物的可及性已經(jīng)是越來(lái)越好，大部分病人還是可以承受的。所以現在要強調，強效低耐作為優(yōu)先選擇。

　　慢乙肝的個(gè)體優(yōu)化治療

　　個(gè)體化是比較大的話(huà)題，目前從治療方面我們中國專(zhuān)家也做了很多工作。

　　NAs聯(lián)合干擾素治療

　　我國慢乙肝指南中介紹了核苷(酸)類(lèi)似物和干擾素的聯(lián)合治療策略的研究，但是還有很多細致的工作要做，比如，需要判斷大樣本數據以進(jìn)一步支持聯(lián)合或序貫治療方案。此外，要考慮到性?xún)r(jià)比，藥品的價(jià)值和最終效果。有條件的病人我們可以去做這方面探索，但是目前還不是完全推薦這樣一個(gè)臨床治療方案，它是值得探索的一個(gè)領(lǐng)域，所以無(wú)論是核苷(酸)類(lèi)似物和干擾素的聯(lián)合還是序貫，我們的肝病專(zhuān)家做了很多的工作，發(fā)現核苷(酸)類(lèi)似物治療過(guò)程中，聯(lián)合或序貫干擾素會(huì )提高e抗原血清學(xué)轉換和表明抗原的血清轉換，這個(gè)轉換率有限，但是確實(shí)能看到這一比例的增加。實(shí)際上下一步重點(diǎn)要做哪些病人適合這樣的方案，所謂精準治療，或者個(gè)體化治療是非常重要的，所以找到可能應答好的人群給予這樣的治療，效率是最高的，避免大部分人群盲目使用該方案，造成浪費或不必要的副作用。

　　干擾素的個(gè)體化治療

　　實(shí)際上，基于干擾素的治療，我們也強調個(gè)體化治療。比如年輕、e抗原陽(yáng)性、病毒載量不高、轉氨酶高的人群可以試用干擾素治療?；趥€(gè)體化治療的策略，每半年進(jìn)行評估，效果好就繼續用，效果不好就不用了。所以，個(gè)體化治療實(shí)際貫穿始終。

　　此外，臨床上強調個(gè)體化探索，希望識別出應答好的人群，那么一些血清學(xué)的指標也是至關(guān)重要的。這方面也有很多探索，比如說(shuō)基線(xiàn)核心抗體定量可以預測干擾素、核苷類(lèi)似物的療效，同時(shí)也發(fā)現核心抗體定量水平的變化與病情的變化相關(guān)。

　　治療適應證的選擇

　　指南明確推薦的治療人群是沒(méi)有問(wèn)題的，現在指南沒(méi)有推薦的所謂灰區的一些人群，是我們現在需要關(guān)注的，尤其是基層醫生要關(guān)注這部分病人，比如診斷為非活表面攜帶，比如小三陽(yáng)病人，病毒載量為103左右，轉氨酶正?；蛘咻p度增高但沒(méi)有達到兩倍正常水平的，針對這樣病人的處理，目前指南沒(méi)有給出建議治療，但是這些病人中有一部分是需要治療的。

　　目前藥物的可及性較好，所以我們應該強調，第一，該治療的一定要治，另外處于兩可之間的病人，我們需要把應該治療的病人識別出來(lái)。這就需要一些新的標志物，包括無(wú)創(chuàng )肝纖維化診斷指標，例如血清學(xué)無(wú)創(chuàng )肝纖維化診斷指標、Fibroscan肝臟彈性檢測，都是作為我們判斷病情進(jìn)行治療決策的非常重要的指標。所以希望大家接診病人時(shí)，一定要很好的判斷其首先是不是需要治療，如果需要治療的不要漏掉，不需要治療的，比如免疫耐受期的病人、病毒載量特別高（108到109水平），轉氨酶正常的大三陽(yáng)的病人，這樣的病人不要急于治療，因為這樣的病人治療一是效果不好，二是容易出現耐藥，對后續的治療是非常不利的。所以治療適應證的選擇，盡管指南有明確推薦，但是里面很多灰區的內容大家可能要仔細的研究，進(jìn)行判斷，非常重要。

　　慢乙肝藥物治療的注意事項

　　實(shí)際上，慢乙肝抗病毒藥物都有一些副作用，在整個(gè)治療過(guò)程中需要很好監測病情的變化（比如監測腎功、血磷等等）。臨床中，我們需要密切監測、隨訪(fǎng)，病人長(cháng)期治療過(guò)程中常常應答很好，容易造成忽視病人隨訪(fǎng)。有時(shí)候病人會(huì )出現肝癌的發(fā)生，尤其肝硬化的病人。我們強調肝硬化的病人通過(guò)抗病毒治療，盡管抗病毒治療有效，肝硬化可以逆轉，但是仍然有一部分病人會(huì )發(fā)展為肝癌，所以現在這也是非常重要的一個(gè)話(huà)題?？傊?，慢乙肝治療還是強調優(yōu)先選擇強效低耐藥物，同時(shí)監測相應的副作用，通過(guò)抗病毒治療，控制疾病進(jìn)展，早期發(fā)現肝癌早期救治，減少肝硬化肝癌發(fā)生。