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楊新春:房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝治療策略

2017-02-25 來(lái)源:醫脈通心血管  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:目前,我國的房顫消融治療人數快速增加。自2003年至2015年,我國的消融患者數量已從數百例增長(cháng)至了30000例。導管消融治療在維持竇律方面的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。房顫導管消融圍術(shù)期的概念是指術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2~3個(gè)月,該過(guò)程需要抗凝治療來(lái)配合手術(shù)治療。

  在2016年舉辦的第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上,來(lái)自首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院的楊新春教授做了題為“房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝治療策略”的精彩報告。

  目前,我國的房顫消融治療人數快速增加。自2003年至2015年,我國的消融患者數量已從數百例增長(cháng)至了30000例。導管消融治療在維持竇律方面的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。房顫導管消融圍術(shù)期的概念是指術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2~3個(gè)月,該過(guò)程需要抗凝治療來(lái)配合手術(shù)治療。導管消融屬于比較復雜的手術(shù),患者的出血風(fēng)險可能較高,所以在此期間對患者的管理非常重要。

  已有的臨床研究提示,房顫患者在導管消融術(shù)中存在不同的卒中風(fēng)險,所以圍術(shù)期抗凝治療顯得尤為重要。2010年發(fā)表于《Circulation》的一項研究(n=232)顯示,房顫消融患者在圍術(shù)期發(fā)生癥狀性腦梗的概率為0.4%,無(wú)癥狀腦梗概率為14%。房顫患者進(jìn)行導管消融的圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險較高,左心房血栓形成可見(jiàn)于超過(guò)10%的房顫消融圍術(shù)期,包括使用長(cháng)血管內鞘管、多重定位和消融導管的患者。房顫導管消融術(shù)中卒中相關(guān)血栓可能來(lái)自:

  術(shù)前的左心耳血栓(TEE檢測不出者);

  術(shù)中穿刺針和鞘內血栓;

  左房鞘管內血栓形成;

  導管表面形成血栓;

  氣泡形成;

  消融損傷組織表面形成血栓、焦痂;

  術(shù)后左心房、左心耳頓抑;

  抗凝策略失當。

  圍術(shù)期血栓形成/栓塞成因可能包括:①射頻消融術(shù)導致內膜損傷,激活凝血系統并活化血小板;②術(shù)中左心房附壁血栓脫落;③術(shù)后壓迫止血。臥床使血流緩慢,產(chǎn)生高凝狀態(tài)。優(yōu)化抗凝治療能夠明顯降低圍術(shù)期的血栓形成及栓塞風(fēng)險。

  一、圍術(shù)期抗凝策略

  2015年HRS/EHRA/APHRS房顫導管和外科消融專(zhuān)家共識推薦,消融術(shù)前至少進(jìn)行3周以上的抗凝治療,并且應用食道超聲檢查排除血栓;術(shù)中需應用肝素抗凝,監測并維持ACT(300~400s);術(shù)后抗凝治療至少2個(gè)月左右。

  2014年發(fā)表于《心律》雜志的研究顯示,圍術(shù)期嚴格不間斷華法林抗凝能夠減少無(wú)癥狀性卒中的發(fā)生率。由于術(shù)中需要肝素抗凝,所以以往我們會(huì )在術(shù)前停用華法林,使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療,但是最新的證據顯示,不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素橋接治療,間斷華法林抗凝是圍術(shù)期栓塞的最強預測因素。入選了9項研究的薈萃分析(n=27402)顯示,不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素抗凝;出血風(fēng)險方面,不間斷華法林抗凝至手術(shù)時(shí)的肝素治療沒(méi)有增加出血風(fēng)險。圍術(shù)期華法林抗凝的治療窗更窄,INR合適范圍為2.1~2.5。對20個(gè)歐洲國家、78家中心的調研數據顯示,多數的歐洲中心都在采用不間斷的華法林抗凝,尤其是在一些超大中心。

  二、術(shù)后長(cháng)期抗凝

  房顫導管消融術(shù)后是否需要長(cháng)期抗凝治療尚有爭議,目前國內多數電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦的方案:

 ?、偎谢颊叻款澫谛g(shù)后均接受抗凝治療,至少2個(gè)月;②術(shù)后2個(gè)月后是否停止抗凝治療,取決于患者卒中危險因素,而不是房顫復發(fā)與否或房顫類(lèi)別;③對于CHA2DS2VASc≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療。

  2012年發(fā)表于《Heart》的國際注冊研究提示,導管消融較藥物治療可顯著(zhù)降低房顫患者的卒中及死亡風(fēng)險,將房顫患者的卒中風(fēng)險降至無(wú)房顫人群水平。針對4000余例消融患者的薈萃分析顯示,消融后房顫患者的卒中風(fēng)險與無(wú)房顫患者相似。2013年公布的DISCERNAF研究顯示,房顫患者消融后可能依然存在無(wú)癥狀房顫。對36個(gè)加拿大電生理中心的調研顯示,11%的中心對消融術(shù)后1年未復發(fā)且CHADS2≥2的患者停用OAC,89%中心繼續使用抗凝藥物。

  2016年ESC房顫管理指南不推薦單純以避免抗凝治療為目的的導管消融,導管消融維持竇性心律主要是對癥狀及患者生活質(zhì)量的改善。

  三、圍術(shù)期抗凝的待解之謎

  房顫消融圍手術(shù)期抗凝還存在很多問(wèn)題,需要我們繼續關(guān)注。這些問(wèn)題包括:

 ?、傩g(shù)前超聲示左心房自發(fā)顯影:術(shù)中肝素抗凝強度指南無(wú)專(zhuān)門(mén)相應推薦,本中心仍按常規策略嚴密監測,ACT300~400s,盡量偏高限;②NOAC時(shí)代,需要更多的循證醫學(xué)證據;③術(shù)前停用抗凝藥的最佳時(shí)間尚不明確;④NOAC對術(shù)中ACT的影響不明確;⑤術(shù)后重新啟動(dòng)抗栓的最佳時(shí)間有待明確。

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