目前，腦血管病已成為我國居民第一位死亡原因，其中約60%~70%為缺血性卒中。大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）是缺血性卒中的重要病因亞型，中國國家卒中登記（CNSR）數據顯示，LAA約占所有缺血性卒中的45%?；颊邉?dòng)脈的粥樣硬化性改變導致顱內外血管狹窄或閉塞，從而引發(fā)缺血性卒中，導致患者不良預后和嚴重的社會(huì )經(jīng)濟負擔。LAA的治療涉及降壓、降脂、抗栓以及手術(shù)干預等多種綜合管理措施，其中，他汀通過(guò)降脂、穩定斑塊對于治療顱內外動(dòng)脈狹窄、降低缺血性卒中復發(fā)具有重要作用，也是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

　　支架治療

　　近期短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中、顱內動(dòng)脈嚴重狹窄的患者是卒中復發(fā)的高危人群，SAMMPRIS研究是首項卒中二級預防研究，在高危顱內動(dòng)脈狹窄（70%~99%）患者中比較了積極藥物治療（藥物組）與積極藥物治療+經(jīng)皮血管成形支架置入術(shù)（PTAS）治療（PTAS組）對卒中復發(fā)的預防作用。其中，積極藥物治療包括抗血小板治療、血管危險因素強化治療（包括瑞舒伐他汀在內的降脂治療以及降壓和降糖治療）及生活方式改善。2014年發(fā)表的結果表明，平均隨訪(fǎng)32.4個(gè)月，藥物組主要終點(diǎn)累計發(fā)生率顯著(zhù)低于PTAS組（P=0.0252），PTAS組一些不良事件如任何卒中、大出血的發(fā)生率顯著(zhù)高于藥物組。該研究提示，積極藥物治療對顱內動(dòng)脈狹窄高?；颊叩脑缙谑找鎯?yōu)于Wingspan支架置入，研究結果支持動(dòng)脈粥樣硬化性顱內動(dòng)脈狹窄高風(fēng)險患者進(jìn)行積極藥物治療，而不是PTAS加Wingspan支架系統治療。

　　在本屆ISC大會(huì )上，美國德克薩斯大學(xué)西南醫學(xué)中心的ChirantanBanerjee報告了SAMMPRIS研究中與積極藥物治療相關(guān)的耐受性和藥物需求。分析顯示（表1），大多數患者在基線(xiàn)接受了他汀和降壓藥物，隨訪(fǎng)期間，瑞舒伐他汀的使用率增加。在整個(gè)試驗期間，53.2%的患者發(fā)生了與降壓藥相關(guān)的不良事件（如立位血壓降低＞15mmHg或體位性低血壓），27.3%患者有癥狀。18.8%的患者發(fā)生了與降脂治療相關(guān)的不良事件，其中16.6%為肌病，1.3%為天冬氨酸氨基轉移酶（AST）或谷氨酸氨基轉移酶（ALT）＞3倍正常值，無(wú)橫紋肌溶解病例報告。與其他危險因素治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率為17.5%（如格列本脲繼發(fā)性低血糖）?？傊?，SAMMPRIS研究的積極藥物治療涉及多重危險因素治療，大多數患者都能良好耐受，其不良事件發(fā)生率與SPS3和SPARCL研究相似。

　　美國明尼蘇達ZeenatQureshi卒中研究所的MuhammadFIshfaq在本屆ISC大會(huì )發(fā)表了一項薈萃分析，納入3項隨機研究和3項非隨機研究、共1029例患者，其中453例接受顱內支架置入，評價(jià)了顱內支架置入與最佳藥物治療在癥狀性顱內狹窄患者中的療效和安全性。分析表明，置入支架的患者癥狀性顱內出血（sICH）發(fā)生率顯著(zhù)高于接受最佳藥物治療的患者[比值比（OR）5.85，95%可信區間（CI）1.86~18.34，P=0.002]（圖1）。置入支架患者隨訪(fǎng)期間限定動(dòng)脈卒中發(fā)生率也顯著(zhù)高于最佳藥物治療者（OR2.08，95%CI1.31~3.32，P=0.002）。該分析表明，顱內支架置入技術(shù)需要改良以降低限定動(dòng)脈的sICH和卒中風(fēng)險，以獲得較最佳藥物治療更大的益處。此薈萃分析結果與SAMMPRIS研究結果一致。

　　他汀治療

　　既往研究表明，他汀預治療與急性缺血性卒中患者更佳轉歸相關(guān)，但其潛在機制并不明確。在本屆ISC大會(huì )上，阿拉巴馬大學(xué)伯明翰醫院的GeorgiosTsivgoulis報告的研究評價(jià)了LAA卒中患者中他汀預治療與微栓子信號（MES）負擔的關(guān)系。他汀預治療分為大劑量（瑞舒伐他汀40mg或阿托伐他汀80mg）和中低劑量組。分析表明，他汀預治療和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的MES檢測率存在顯著(zhù)的劑量依賴(lài)性作用（P=0.022），無(wú)他汀預治療組37%、中低劑量組為18%、大劑量組為0（圖2）。同樣，他汀預治療和MES負擔也有顯著(zhù)劑量依賴(lài)性作用（P=0.045）：無(wú)他汀預治療組為37%、中低劑量組為18%、大劑量組為0。因此，急性L(fǎng)AA患者進(jìn)行他汀預治療與降低MES檢出率和MES負荷相關(guān)，并呈明顯的劑量依賴(lài)性。

　　他汀

　　既往研究表明，他汀可穩定或改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和癥狀性顱內動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS），而其對于無(wú)癥狀性ICAS（AICAS）的作用尚無(wú)報道。我國首都醫科大學(xué)宣武醫院郭秀海等在本屆ISC發(fā)表的一項單中心、前瞻性隊列研究探討了強化降脂治療（瑞舒伐他?。ICAS的作用，研究分為強化他汀治療（IST）組和標準他汀治療（SST）組。隨訪(fǎng)12個(gè)月，IST組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平低于SST組[（1.48±0.23）mmol/L對（2.37±0.65）mmol/L，P=0.000]，前者AICAS改善率非顯著(zhù)性高于SST組（34.3%對19.1%，P=0.059）。隨訪(fǎng)24個(gè)月的結果表明，IST組AICAS改善率顯著(zhù)高于SST組（43.8%對9.1%，P=0.006）（圖3）。該研究證實(shí)，強化降脂治療可進(jìn)一步降低AICAS動(dòng)脈粥樣硬化的程度。

　　日本的J-STARS研究在本屆ISC大會(huì )發(fā)表了一項亞組分析結果。有關(guān)普伐他汀治療對于頸動(dòng)脈內膜中膜厚度（IMT）改變的亞研究表明，普伐他汀10mg/d可以減少頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展（圖4），這可能歸因于總膽固醇水平降低10%以上和LDL-C降低15%以上。J-STARS主研究已表明，普伐他汀組的粥樣血栓梗死率低于對照組（0.21/年對0.65%/年，P=0.0047），本亞研究也發(fā)現了相似的趨勢（0.27%/年對0.71%/年，P=0.0819）。因此，他汀對IMT進(jìn)展的保護作用似乎與他汀組粥樣血栓梗死的預防相關(guān)。

　　與之類(lèi)似，我國中國人民解放軍總醫院葉平教授等也曾在中國人群中進(jìn)行過(guò)他汀對粥樣硬化斑塊影響的評估，即REACH研究。該研究為一項24個(gè)月、開(kāi)放標簽、自身對照的前瞻性研究，通過(guò)MRI評估了瑞舒伐他汀治療期間頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)含量的早期減少。結果表明，瑞舒伐他汀治療不僅可全面改善總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等血脂參數，還可快速并持續減少斑塊脂質(zhì)含量（圖5），并阻斷頸動(dòng)脈粥樣硬化自然進(jìn)程。

　　小結

　　他汀是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病防治的經(jīng)典藥物，其臨床應用和作用機制仍在不斷拓展。本屆ISC的多項研究在他汀防治LAA缺血性卒中的應用和益處進(jìn)行了深入研究，證實(shí)了他汀改善腦動(dòng)脈粥樣硬化、減少MES和粥樣斑塊等益處，SAMMPRIS研究最新結果及薈萃分析也再次證實(shí)了包括他汀在內的最佳藥物治療的益處和安全耐受性。不斷累積的證據將有助于他汀在卒中領(lǐng)域的合理使用。