近30余年來(lái)，靜脈注射免疫球蛋白在越來(lái)越多的神經(jīng)科疾病中占據了一席之地，除了作為吉蘭-巴雷綜合征等周?chē)窠?jīng)疾病的一線(xiàn)或輔助治療，還可用作重癥肌無(wú)力危象的搶救等方方面面，近期還有研究正在探索免疫球蛋白在更多神經(jīng)系統疾病治療方面的療效。小編在此對免疫球蛋白在神經(jīng)科的應用做一簡(jiǎn)要盤(pán)點(diǎn)。

　　IVIg的應用現狀

　　20世紀初，有學(xué)者提出以人的免疫球蛋白進(jìn)行被動(dòng)免疫，以預防和治療病毒性和細菌性感染。1979年，靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）問(wèn)世，能在短時(shí)間內使血液IgG濃度提升至正常人水平的3～6倍，從而極大地提高了抗感染的效果。近年來(lái)，人們發(fā)現IVIg有重要的免疫調節作用，因此IVIg也在許多免疫性疾病領(lǐng)域得到了廣泛應用，神經(jīng)科也有不少疾病的患者受益于此。

　　由于IVIg成本較高，臨床上需要正確掌握使用時(shí)機，并且定期評估療效，避免不必要的使用或過(guò)度治療。如果在輸注2～3次后，患者仍然沒(méi)有表現出臨床改善，那么繼續使用IVIg可能不是一個(gè)明智的選擇。然而作為臨床醫生，對待自身免疫性神經(jīng)系統疾病患者，應當有一種開(kāi)放的心態(tài)，而不是受限于藥物已獲批的適應證或限制。

　　常見(jiàn)神經(jīng)科疾病的IVIg治療

　　吉蘭巴雷綜合征

　　目前治療吉蘭巴雷綜合征（GBS）的主要方法為激素、血漿置換及大劑量IVIg治療。IVIg與血漿置換效果相似，但血漿置換價(jià)格昂貴，且受設備限制，而大劑量IVIg治療安全有效、療程短、不良反應少，可以有效治療激素沖擊和血漿置換無(wú)效的慢性GBS，值得臨床推廣應用。

　　治療通常以0.4g/kg/d、持續5天為一個(gè)療程。IVIg和血漿置換或500mg靜脈內甲潑尼龍治療不會(huì )產(chǎn)生增量反應。IVIg可以有效縮短病程，阻止病情進(jìn)展，減少需要輔助通氣的可能，近期和遠期療效都很好，而及早治療更為有效，一般在2周內應用。在初始輸注后2周IgG變化較低的患者，可以考慮更高劑量或進(jìn)行第二療程的治療。

　　慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

　　IVIg是慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）的一線(xiàn)起始及維持治療方案。我國相關(guān)指南建議400mg/kg/d，連續使用3～5天為一個(gè)療程，每月重復1次，連續3個(gè)月。有條件或病情需要者可延長(cháng)應用數月，有學(xué)者提出，若患者癥狀加重，則按上述劑量重復第二療程，并繼之以0.4～1.0g/kg，每2～4周一次維持治療，直至出現最佳治療效果。若患者病情穩定，可逐漸減少劑量，而非延長(cháng)兩次間隔時(shí)間。

　　雖然IVIg是CIDP的一線(xiàn)治療方案，但具體如何啟動(dòng)治療，選擇激素、IVIg還是血漿置換，是基于藥物成本、患者年齡、靜脈通路、疾病嚴重程度和并發(fā)癥等因素做出的綜合選擇。在臨床實(shí)踐中，一些患者主要對IVIg有反應，而另一些患者可能對激素或血漿置換反應更佳，其中的具體原因仍然不明。對于大多數患者，IVIg在6周后開(kāi)始起效，因此需要至少2次輸注，才能判定治療是否有效。臨床醫生應當權衡利弊，根據患者的實(shí)際情況做出選擇。

　　重癥肌無(wú)力

　　對于非常嚴重的全身型和爆發(fā)型重癥肌無(wú)力（MG）患者，激素、免疫抑制劑難以很快獲得治療效果，IVIg和血漿置換有助于短期協(xié)助誘導緩解，以防止呼吸衰竭的發(fā)生，或為病情嚴重的患者進(jìn)行胸腺切除術(shù)術(shù)前準備。在疾病早期給予患者IVIg或血漿置換，隨后給予糖皮質(zhì)激素，可以獲得更好的療效，激素的不良反應也更小。在IVIg的劑量方面，1g/kg和2g/kg并無(wú)顯著(zhù)差異。

　　在MG危象時(shí)，血漿置換起效更快，IVIg則由于不良反應較少而更具優(yōu)勢。對于急性惡化的患者，使用IVIg替代血漿置換證據明確。雖然IVIg在短期治療MG危象上很有效果，但在疾病的慢性控制方面是否有效，以及能否帶來(lái)節約激素使用的作用，這一點(diǎn)仍然不確定。

　　多發(fā)性硬化

　　目前已有的研究對于IVIg用于多發(fā)性硬化（MS）的療效說(shuō)法不一。我國專(zhuān)家共識認為，IVIg的總體療效仍不明確，僅作為一種可選擇的治療手段。劑量為0.4g/kg，連續使用5天作為1個(gè)療程，如果沒(méi)有療效，則不建議患者在用；如果有療效但療效不是特別滿(mǎn)意，可繼續每周用1天，連用3～4周。長(cháng)期治療的獲益仍然不明。

　　此外，一項回顧性研究探討了妊娠的MS患者使用IVIg的安全性和有效性問(wèn)題。研究顯示，與未治療的患者相比，在患者妊娠期間直到產(chǎn)后12周，IVIg顯著(zhù)降低了MS加重的頻率?？紤]到妊娠患者用藥的安全性問(wèn)題，IVIg不失為該群體的一種選擇。

　　探索中的適應證

　　視神經(jīng)脊髓炎：IVIg或可作為對免疫抑制預防性治療（如硫唑嘌呤和利妥昔單抗）存在禁忌的患者的替代方案，特別是對于兒童患者。尚需隨機對照試驗證實(shí)。

　　自身免疫性腦炎：在一些病例報告中，患者可以受益于IVIg治療，但通常需要使用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺進(jìn)行更積極的免疫抑制治療。

　　脊髓灰質(zhì)炎后綜合征：臨床研究結果基本上是陰性的，不過(guò)研究中觀(guān)察到了體力活動(dòng)和生活質(zhì)量評分的改善，臨床意義仍然不明。更多試驗仍在進(jìn)行中。

　　阿爾茨海默?。河醒芯匡@示，IVIg有助于減緩阿爾茨海默病所致輕度認知障礙患者腦萎縮、腦室擴大的速度，改善認知功能，也有研究并未顯示出統計學(xué)差異。治療方案和治療時(shí)機的選擇仍然有待進(jìn)一步探討。

　　IVIg的不良反應

　　輸液相關(guān)不良反應通常比較輕微，有10%的患者會(huì )出現。最常見(jiàn)的反應包括輕中度頭痛、發(fā)熱、寒戰、肌痛、胸背部疼痛，這些通常發(fā)生在輸液最初的幾個(gè)小時(shí)，可以通過(guò)停止輸注30分鐘，并以較慢的速率恢復輸注的方法來(lái)緩解?；颊咭部赡艹霈F輸液后疲勞、發(fā)熱或惡心，并持續長(cháng)達24小時(shí)。

　　更嚴重的不良事件包括血栓栓塞事件，如卒中、肺栓塞或心肌梗死。冷球蛋白血癥、高膽固醇血癥或高丙種球蛋白血癥的患者是高危人群。此外，患者還可出現可逆的腦血管痙攣。

　　有的患者會(huì )出現無(wú)菌性腦膜炎導致的嚴重頭痛，這與產(chǎn)品品牌、輸注速率或患者的潛在疾病無(wú)關(guān)，用靜脈內類(lèi)固醇預防可能偶爾會(huì )有幫助。此類(lèi)癥狀對止痛藥物有反應，并在24～48小時(shí)內消退。偏頭痛病史的患者發(fā)生此種情況的可能性更高，并且IVIg本身也可能誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

　　皮膚反應可在輸注后2～5天發(fā)生，并可持續長(cháng)達30天，具體形式可包括蕁麻疹、苔癬樣皮膚病變、手掌瘙癢和四肢瘀斑。

　　急性腎小管壞死大多是可逆的，腎功能不佳的患者可出現此種不良事件。雖然可逆，但也可導致患者死亡。雖然大多數臨床醫生傾向于使用IVIg超過(guò)2天，并且大多數研究已經(jīng)確認了這種使用模式，但是在老年人和心腎功能受損的患者中，應當謹慎使用。

　　應當注意，患者的血清肌酐可以在輸注后1～10天上升，但在停藥后2～60天內返回基線(xiàn)水平。在預先存在的腎臟疾病患者中，肌酐和尿素氮的密切監測至關(guān)重要，減慢輸注速率或選擇低滲透壓的產(chǎn)品可將風(fēng)險降至最低。