胎盤(pán)植入是由于各種因素導致孕卵著(zhù)床部位蛻膜即構成屏障作用的底蛻膜缺陷，絨毛侵入或穿透子宮肌層，引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的一種產(chǎn)科急癥。美國報道的發(fā)生率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%。國內發(fā)病率報道不一，2004年北京婦產(chǎn)醫院報道為1/1000。近30年來(lái)，隨著(zhù)剖宮產(chǎn)率增長(cháng)，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)病例增多，胎盤(pán)植入有逐年增多的趨勢，發(fā)病率增加了10倍。對于產(chǎn)前影像學(xué)檢查懷疑胎盤(pán)植入患者，要在術(shù)前或產(chǎn)前做好充分準備，包括制定完善的手術(shù)預案及搶救預案、充分備血、詳細的病情及處理方法告知等。對于出血兇猛、休克、合并凝血功能障礙的患者或單位血源不足時(shí)，子宮切除是目前最快速有效的治療手段。而對于生命體征穩定、出血不多的胎盤(pán)植入患者可以考慮保守治療。所謂胎盤(pán)植入的保守治療就是利用各種治療手段保留子宮，進(jìn)而最大可能地保留婦女遠期生育能力。保守治療的適應證包括：（1）生命體征平穩，出血少，不危及生命。（2）無(wú)感染或易感征象。（3）肝腎功能及凝血機制正常。（4）有保留子宮意愿，且了解保守治療局限性及并發(fā)癥。胎盤(pán)植入保守治療包括單純保守治療、藥物保守治療及保守性手術(shù)治療，本文對不同的保守治療方法進(jìn)行探討。

　　單純保守治療

　　所謂單純保守治療是針對無(wú)出血的胎盤(pán)植入患者，斷臍后將胎盤(pán)置于原位暫不行特殊處理待其自然排出或變小吸收。1995年Komulainen等曾報道了2例單純保守治療成功的胎盤(pán)植入病例，采用廣譜抗生素及縮宮素分別治療3周及11d后出院，均于4個(gè)月后檢查宮腔內未見(jiàn)胎盤(pán)，哺乳期后月經(jīng)復潮；1例5年后妊娠時(shí)再次診斷為胎盤(pán)植入而行子宮切除，而另1例1年后妊娠時(shí)亦發(fā)生胎盤(pán)滯留，但較易剝離。2011年SteinsBisschop等對胎盤(pán)植入單純保守治療病例進(jìn)行薈萃分析，其中287例胎盤(pán)植入病例中子宮切除55例，切除率19%；49例胎盤(pán)植入病例有44例月經(jīng)恢復，恢復率90%；36例胎盤(pán)植入病例中有24例再次妊娠，再次妊娠率為67%。目前國內胎盤(pán)植入單純保守治療僅見(jiàn)1例個(gè)案報道。保守治療過(guò)程中需密切觀(guān)察患者的感染指標、陰道出血情況、胎盤(pán)排出或吸收情況，需常規應用廣譜抗生素及縮宮素，根據患者病情變化決定停藥時(shí)間或采取進(jìn)一步治療措施，包括藥物保守治療、保守性手術(shù)治療或子宮切除。

　　藥物保守治療

　　藥物治療是通過(guò)藥物作用促使滋養細胞變性壞死，繼而使胎盤(pán)組織吸收或排出。符合保守治療條件的病人可以根據情況將胎盤(pán)部分或全部置于宮腔，應用藥物治療。治療過(guò)程中要注意監測患者生命體征、陰道流血量及組織排出情況。我們的經(jīng)驗認為：治療最初1周每2d復查血常規、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原，1周后每周復查至1個(gè)月；每周復查血β-hCG和超聲至1個(gè)月，1個(gè)月后每月復查超聲，了解宮腔內殘留胎盤(pán)體積變化和血供情況。由于此時(shí)胎盤(pán)留于原位，有潛在感染和影響子宮收縮風(fēng)險，故推薦給予廣譜抗生素預防感染，同時(shí)使用宮縮劑。常用治療藥物有以下幾種。

　　2.1米非司酮（mifepristrone）

　　米非司酮是孕激素受體抑制劑，可競爭性作用于子宮內膜孕激素受體及子宮螺旋動(dòng)脈激素受體，使內源性孕酮失去活性并使子宮螺旋動(dòng)脈血液循環(huán)不良，結果導致底蛻膜及絨毛變性壞死，影響植入胎盤(pán)血供。另外米非司酮還可以通過(guò)抑制滋養細胞增殖、誘發(fā)及促進(jìn)滋養細胞凋亡來(lái)促進(jìn)絨毛壞死。目前的治療方案有：（1）米非司酮25~50mg，2次/d，口服。若植入胎盤(pán)直徑>30mm，采用口服大劑量、每周減量方案，即50mg，口服，2次/d，連用7d；減為25mg，口服，2次/d，連用7d；再減為25mg，口服，1次/d，服至胎盤(pán)殘留物消失或連服2個(gè)月。（2）米非司酮50mg，口服，2次/d；3d后減量為25mg，2次/d或50mg，1次/d，持續3~7d。米非司酮的不良反應為惡心、乏力、下腹痛、頭暈、乳房脹、頭痛、嘔吐等，但發(fā)生率低，癥狀較輕微，無(wú)需處理。對本品過(guò)敏者或心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者禁用。

　　2.2氟尿嘧啶（fluorouracil）

　　氟尿嘧啶為嘧啶拮抗劑，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾DNA合成，可使胎盤(pán)絨毛變性壞死。目前國內主要用于超聲引導下局部注射，每次250~300mg，每周2次，1周為1個(gè)療程。也曾有學(xué)者將500mg氟尿嘧啶加入5%葡萄糖液500mL靜滴，每日1次，連用7d，第40天排出變性壞死的胎盤(pán)組織。氟尿嘧啶保守治療并發(fā)癥包括陰道流血、感染或壞死組織相關(guān)性發(fā)熱、子宮切除等。同時(shí)作為一種免疫抑制劑，用藥過(guò)程中除一般藥物治療監測指標外，還需注意口腔潰瘍、骨髓抑制、肝硬化及腎損害等情況的發(fā)生。

　　2.3天花粉

　　天花粉注射液的主要成分是結晶天花粉蛋白，可選擇性直接損傷絨毛滋養細胞使之發(fā)生變性壞死。國內應用最早見(jiàn)于1972年，用于中期妊娠引產(chǎn)，用于胎盤(pán)植入保守治療近10年來(lái)亦有報道。具體用法為：天花粉注射液1.2mg深部肌肉注射，同時(shí)肌注地塞米松10mg；第2天起給予地塞米松1.5mg，3次/d，布洛芬0.2g，3次/d，口服3d。天花粉應用時(shí)要注意過(guò)敏反應。

　　2.4甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）

　　MTX為抗代謝類(lèi)葉酸拮抗劑，通過(guò)結合二氫葉酸還原酶致葉酸合成障礙，從而干擾DNA合成，抑制滋養細胞增生。長(cháng)期以來(lái)，一些國內醫生將其作為胎盤(pán)植入保守治療的常規手段。但最新的英國皇家婦產(chǎn)科醫師學(xué)院（RCOG）指南并不推薦其作為常規治療。原因是產(chǎn)后滋養細胞不再分裂，甲氨蝶呤對滋養細胞無(wú)明顯作用，治療無(wú)效。一些研究也表明，不管是否給予甲氨蝶呤，患者血漿β-hCG水平下降程度類(lèi)似，這表明滯留胎盤(pán)自行發(fā)生退行性變，并非是甲氨蝶呤加速了其退變進(jìn)程。且使用甲氨蝶呤與否，患者子宮切除率類(lèi)似。故2012年美國婦產(chǎn)科醫師協(xié)會(huì )（ACOG）僅建議MTX作為胎盤(pán)植入的輔助治療手段。

　　保守性手術(shù)

　　治療胎盤(pán)植入的保守性手術(shù)治療是通過(guò)各種手術(shù)方法阻止胎盤(pán)植入部位出血，以及減小或清除植入胎盤(pán)組織，保留子宮進(jìn)而保留生育功能。保守性手術(shù)治療的常用方法包括如下。

　　3.1開(kāi)腹手術(shù)

　　3.1.1局部切除及縫合

　　剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現胎盤(pán)植入范圍<8cm，且不位于宮底，植入深度<2/3子宮肌層厚度，可行局部楔形切除后縫合或“8”字縫合滲血面。

　　3.1.2壓迫縫合術(shù)

　　當胎盤(pán)植入出血經(jīng)局部縫合治療無(wú)效，尤其伴有宮縮乏力時(shí)，可采用B-Lynch縫合術(shù)及各種改良的B-Lynch縫合方法，如Cho縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)、Hwu縫合術(shù)、水平環(huán)狀壓迫縫扎術(shù)等。該方法通過(guò)縱向機械性壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，血流減緩后形成局部血栓止血。另一方面，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫使血竇關(guān)閉。

　　3.1.3盆腔血管結扎術(shù)

　　經(jīng)上述縫合治療無(wú)效，可行子宮動(dòng)脈上行支或髂內動(dòng)脈結扎。結扎可逐步進(jìn)行，包括單側、雙側子宮動(dòng)脈上行支結扎，單側、雙側卵巢子宮血管吻合支結扎以及髂內動(dòng)脈結扎。血管結扎要點(diǎn)是辨清組織解剖，避免損傷輸尿管、髂內靜脈、髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈。

　　3.1.43-P法（triple-Pprocedure）

　　Chalandraharan于2013年首先報道該種主要針對穿透性胎盤(pán)植入患者的手術(shù)方法。其具體步驟為：術(shù)前定位胎盤(pán)，取胎盤(pán)上緣切口娩出胎兒后，阻斷子宮血管，不分離胎盤(pán)切除胎盤(pán)植入子宮肌層，最后重建子宮壁。術(shù)后6周內定期監測陰道超聲及血β-hCG。其研究的16例患者，術(shù)中平均出血量1.4L，平均住院日4d；其中3例因持續出血行盆腔血管栓塞，3例需輸血治療，無(wú)一例子宮切除；無(wú)其他手術(shù)并發(fā)癥及胎兒不良結局。該手術(shù)的要點(diǎn)在于：（1）腹部切口一定選擇縱切口，即使患者原有切口為橫切口也要選擇縱向切口，以便有充分的術(shù)野來(lái)保證剖宮產(chǎn)切口的選擇和子宮壁切除。（2）剖宮產(chǎn)切口一定要避開(kāi)胎盤(pán)，如果胎盤(pán)損傷，胎盤(pán)損傷面將會(huì )在短時(shí)間內大量出血。（3）胎兒娩出后不要急于處理胎盤(pán)，先要用橡膠導尿管將子宮血管全部扎住，這樣可以使胎盤(pán)處理和子宮壁切除過(guò)程中出血明顯減少。

　　3.2宮腔填紗或球囊壓迫

　　宮腔填紗和球囊壓迫在胎盤(pán)植入保守治療中經(jīng)常被應用，主要針對胎盤(pán)部分植入創(chuàng )面出血者，以球囊應用居多。陰道分娩后，經(jīng)陰道置入球囊，然后注入液體；剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)中放置球囊，關(guān)閉子宮切口后進(jìn)行充液操作。球囊應用時(shí)需注意液體充盈量要足夠，液體充盈后要下拉球囊，使其貼緊宮壁，以充分發(fā)揮壓迫止血作用。經(jīng)陰道放置球囊時(shí)最好有超聲引導。置入球囊后應使用縮宮素促進(jìn)宮縮，同時(shí)給予廣譜抗生素預防感染。球囊放置時(shí)間一般不超過(guò)48h，如有活動(dòng)性出血或感染征象時(shí)及時(shí)取出。

　　3.3介入治療

　　介入治療主要針對胎盤(pán)部分或全部置于宮腔，或采用宮縮劑、局部縫合、壓迫止血無(wú)效，且生命體征平穩、無(wú)彌漫性血管內凝血（DIC）表現的胎盤(pán)植入患者。包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和髂內動(dòng)脈阻塞術(shù)，以超選子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應用居多。經(jīng)介入導管注入5-FU可提高子宮局部藥物濃度，而栓塞阻斷胎盤(pán)組織血液供應，可使絨毛組織短時(shí)間內變性、壞死。介入治療如果有效，胎盤(pán)一般在介入后3~9d排出。該方法的常見(jiàn)并發(fā)癥包括疼痛、栓塞后2~7d低熱以及胃腸道反應等。當栓塞范圍比較廣泛時(shí)，可引起下肢感覺(jué)異常。遠期并發(fā)癥有月經(jīng)減少、閉經(jīng)或卵巢功能減退等。

　　3.4宮腔鏡

　　電切術(shù)宮腔鏡能直觀(guān)判斷胎盤(pán)植入的部位、大小等，并且可行組織活檢。Hequet等對4例胎盤(pán)植入患者采用宮腔鏡電切治療后均于次月恢復月經(jīng)，其中2例隨后再次妊娠，無(wú)其他并發(fā)癥。當胎盤(pán)植入患者生命體征穩定，陰道流血時(shí)間長(cháng)，影像學(xué)證實(shí)宮內胎盤(pán)組織殘留，且無(wú)法行局部切除、藥物治療困難時(shí)可考慮宮腔鏡電切術(shù)。其治療效果不僅依賴(lài)術(shù)者經(jīng)驗，也取決于植入的殘留胎盤(pán)組織大小和深度，一般建議范圍3cm以?xún)葹橐?，超過(guò)5cm則手術(shù)安全性欠佳。胎盤(pán)植入患者的保守治療可以根據實(shí)際情況選擇其中一種或者多種方法，對于胎盤(pán)留于原位的保守性手術(shù)治療，大多需要術(shù)后輔助藥物治療。治療過(guò)程中如果出現不可控制的大出血和感染，不可強行繼續保守治療，應果斷行子宮切除避免產(chǎn)婦死亡。進(jìn)行保守治療的醫療機構應具備必要的監測手段如超聲、血β-hCG監測，應有大量輸血及急診手術(shù)的人員及設備。值得注意的是，保守治療時(shí)β-hCG下降水平與胎盤(pán)吸收或排出程度不成比例，所以超聲或MRI也是監測和隨訪(fǎng)的主要手段。2011年一項系統評價(jià)的結果顯示，胎盤(pán)植入保守治療的常見(jiàn)短期影響為：嚴重的陰道流血（53%）、敗血癥（6%）、失敗后子宮切除（19%）、死亡（0.3%），67%孕婦可再次妊娠。另一項大樣本資料顯示遠期影響包括：宮腔粘連、無(wú)月經(jīng)以及再次胎盤(pán)植入等。因此，胎盤(pán)植入保守治療雖然在保留生育能力方面前景樂(lè )觀(guān)，但因其近期和遠期風(fēng)險存在，病例選擇需慎重，并與患者及家屬充分溝通。