產(chǎn)科急性心力衰竭是妊娠合并心臟病患者的嚴重心血管并發(fā)癥。一旦發(fā)生急性心力衰竭，應在嚴密的血流動(dòng)力學(xué)監測下積極開(kāi)展各項搶救措施，包括減輕心臟前后負荷、增強心肌收縮力、去除誘發(fā)因素、治療原發(fā)心臟病、及時(shí)終止妊娠。

　　妊娠合并心臟病是導致孕產(chǎn)婦死亡的前3位病因之一，產(chǎn)科急性心力衰竭（心衰）是妊娠合并心臟病患者常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥，可發(fā)生在原有心臟病的基礎上，也可發(fā)生在妊娠期心臟病以及甲亢、貧血等其他因素導致的心臟病基礎上。Liu等回顧性分析了1993年1月至2010年9月在上海仁濟醫院分娩的1741例妊娠合并心臟病患者，最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥為心衰（6.32%）。在妊娠期血流動(dòng)力學(xué)、高凝狀態(tài)等生理性改變的基礎上，如果合并有感染、高血壓、貧血、低蛋白血癥、雙胎、羊水過(guò)多等高危因素，孕期急性心衰病情發(fā)展會(huì )很快，危及母兒安全，應引起產(chǎn)科臨床醫師的高度重視。

　　急性心衰的定義和分類(lèi)

　　急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現急性肺淤血、肺水腫以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。將急性心衰按起病的形式分為兩類(lèi)：慢性心衰的急性發(fā)作和心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。2016年歐洲指南依據左心室射血分數（LVEF）進(jìn)行了心衰的分類(lèi)，除了LVEF降低的心衰（LVEF<40%）和LVEF保留的心衰（LVEF≥50%），還提出了LVEF在40%~50%的心衰患者即LVEF中間值的心衰作為單獨一組，有助于對這組人群的病理生理和治療的研究。

　　妊娠期急性心衰的診斷

　　2.1臨床表現早期心衰患者癥狀可不明顯，常能自由活動(dòng)，堅持工作。勞力性氣促和陣發(fā)性夜間呼吸困難是急性左心衰的早期癥狀，但常常不能引起注意，并常因日間就診時(shí)缺少陽(yáng)性體征而被忽視，如不詳細詢(xún)問(wèn)病史、不仔細檢查，未發(fā)現舒張期奔馬律及X線(xiàn)典型表現，易被漏診。要重視早期心衰的表現：輕微活動(dòng)后即出現胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)心率超過(guò)110次/min，呼吸頻率超過(guò)20次/min；夜間常因胸悶而坐起呼吸；肺底出現少量持續性濕性啰音，咳嗽后不消失。急性左心衰以急性肺水腫多見(jiàn)，常為突然發(fā)病，患者突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫紺、呼吸頻率可達30~50次/min、頻繁咳嗽并咳出大量粉紅色泡沫痰。體檢除原有心臟病體征外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聞及散在濕性啰音，重癥者兩肺滿(mǎn)布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現交替脈。隨著(zhù)病情繼續加重，發(fā)生血壓下降、脈搏細弱，最后出現神志模糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡。急性心衰的嚴重階段是心源性休克，診斷標準為：（1）持續性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續30min以上，需要循環(huán)支持。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著(zhù)減少（<30mL/h），甚至無(wú)尿；意識障礙；代謝性酸中毒。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟指數≤2.2L（/min·m2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L（/min·m2）（無(wú)循環(huán)支持時(shí)）。

　　2.2輔助檢查

　　2.2.1實(shí)驗室檢查包括血尿常規、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂、C-反應蛋白、甲狀腺激素、血氣分析。當懷疑患者急性肺栓塞時(shí)建議檢測D-二聚體。心肌受損程度檢測如心肌酶譜（乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）、肌鈣蛋白等。2016年歐洲指南指出，急性心衰標志物B型利鈉肽（BNP）、中段心房利鈉肽前體（MR-proANP）或者氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）排除心衰診斷的截點(diǎn)值分別為<100ng/L、<120pmol/L、<300ng/L，突出了利鈉肽在急性心衰診斷的截點(diǎn)值分別為<100ng/L、<120pmol/L、<300ng/L，突出了利鈉肽在急性心衰診斷中的價(jià)值。同時(shí)也進(jìn)一步解釋了這些指標的升高也可能與非心源性疾病有關(guān)，例如缺血性卒中、慢性阻塞性肺部疾病、嚴重感染以及激素代謝類(lèi)疾病。

　　2.2.2X線(xiàn)檢查妊娠婦女通常避免X線(xiàn)檢查，但可顯示心影通常增大，并了解肺淤血和肺水腫的程度。X線(xiàn)胸片可鑒別左心衰和肺部感染性疾病。

　　2.2.3心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）可明確心臟電生理變化，發(fā)現各種異常心率、心律、心肌缺血、傳導阻滯等。

　　2.2.4心臟超聲檢查排除心臟形態(tài)結構異常，主要表現為左室舒張功能損害，并發(fā)心衰時(shí)左心室擴大，可伴有左室收縮功能和（或）舒張功能受損，射血分數和左室短軸縮短率下降。如懷疑患者急性心衰需行心臟超聲檢查明確是否存在心臟結構和功能異常，最好入院后48h內完成，以指導進(jìn)一步的專(zhuān)業(yè)治療。

　　2.2.5有創(chuàng )性血流動(dòng)力學(xué)監測（漂浮導管）適合血流動(dòng)力學(xué)不穩定且心衰機制未明的患者，監測PCWP的變化。

　　治療原則

　　應在嚴密的血流動(dòng)力學(xué)監測下積極開(kāi)展各項搶救措施，包括減輕心臟前后負荷、增強心肌收縮力、去除誘發(fā)因素、治療原發(fā)心臟病、及時(shí)終止妊娠。

　　3.1一般治療半臥位或端坐位，糾正低氧，予高流量吸氧（5L/min），導管、面罩吸氧或正壓給氧。開(kāi)放靜脈通道，心電監測，同時(shí)行胎心監護了解胎兒宮內情況。

　　3.2糾正心衰治療減輕心臟前后負荷，增加心肌收縮力。

　　3.2.1利尿劑適于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過(guò)重的患者，可減輕心臟前負荷，如袢利尿劑速尿起始劑量為20~40mg，給藥方式可以是靜脈推注或持續靜脈滴注，每日總量不超過(guò)200mg。噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪25~50mg，每日2次。使用利尿劑時(shí)需檢查電解質(zhì)，防止低血鉀發(fā)生。

　　3.2.2血管擴張劑可用于急性心衰的早期，通過(guò)擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前后負荷，如硝酸酯類(lèi)、硝普鈉和酚妥拉明等。收縮壓>110mmHg且無(wú)禁忌證的患者通?？砂踩褂?，當收縮壓90~110mmHg時(shí)應謹慎使用。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為10~20μg/min，根據血壓情況調整滴速，可每15min增加5~10μg/min，最高劑量為200μg/min；酚妥拉明起始劑量0.1μg/min，一般有效劑量0.3μg/min，有時(shí)根據需要可調至2μg/min；重度心衰者可在鉛裙保護腹部下行胸部X線(xiàn)檢查，硝普鈉起始劑量為0.3μg（/kg·min），最高劑量為5μg（/kg·min）。

　　3.2.3正性肌力藥使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑后心衰無(wú)改善，或患者存在低心輸出量低灌注的情況應使用正性肌力藥物。（1）洋地黃類(lèi)藥物：急性心衰發(fā)病首選西地蘭0.4mg＋5%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，必要時(shí)每2~4h后可再用0.2~0.4mg，24h總量小于1.2mg。（2）磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，Ca2+內流增加，心肌收縮力增加。米力農首劑25~75μg/kg靜脈注射（＞10min），維持0.375~0.75μg（/kg·min）靜滴。（3）β受體興奮劑：主要作用于心肌β受體，可直接增加心肌收縮力。多巴胺3~5μg（/kg·min）靜滴；多巴酚丁胺2~20μg（/kg·min）靜滴。一旦組織灌注恢復、充血性心衰癥狀改善，即應停用。

　　3.3心源性休克治療盡管應用了正性肌力藥物增加心肌收縮力，仍出現心源性休克或合并顯著(zhù)低血壓狀態(tài)時(shí)，去甲腎上腺素、腎上腺素等藥物可以使血液重新分配至重要臟器，增加心輸出量，收縮外周血管并升高血壓，但以增加左心室后負荷為代價(jià)。腎上腺素1mg靜脈注射，每3~5min可重復1次，維持0.05~0.5μg（/kg·min）靜滴。去甲上腺素維持0.2~1.0μg（/kg·min）靜滴或者8mg＋0.9%生理鹽水36ml，1~2ml/h靜脈泵推注，根據血壓和心率調節速度。肺動(dòng)脈導管監測肺毛細血管楔壓的變化。此外，糾正酸中毒，保持電解質(zhì)平衡，注意補鉀。經(jīng)上述處理后休克無(wú)法糾正者，可考慮體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）等機械性輔助循環(huán)。有研究認為，主動(dòng)脈內氣囊反搏并沒(méi)有改善急性心?；驀乐匦募∪毖獙е碌男脑葱孕菘?，不建議作為常規治療方案。這些特殊搶救措施需要根據醫院條件、綜合搶救能力、家庭經(jīng)濟條件和妊娠情況綜合考慮。

　　3.4原發(fā)心臟病治療

　　3.4.1先天性心臟病臨床比較常見(jiàn)的先天性心臟病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導管未閉等，若合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生雙向分流或者右向左分流而出現紫紺的艾森曼格綜合征，極易出現心衰、肺動(dòng)脈高壓危象等嚴重并發(fā)癥。由于妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，并且長(cháng)期缺氧，極易發(fā)生血栓癥及肺栓塞。艾森曼格綜合征患者合并急性心衰治療原則為糾正心衰、降低肺動(dòng)脈高壓，可采用前列環(huán)素類(lèi)、磷酸二酯酶-5抑制劑、內皮素受體拮抗劑等以及抗凝治療，終止妊娠。在嚴密監測血流動(dòng)力學(xué)情況下使用利尿劑，盡量避免血液濃縮和血容量不足，否則可導致右向左分流、心輸出量減少和難治性低氧血癥。

　　3.4.2瓣膜性心臟病由于心臟瓣膜本身有器質(zhì)性損害，孕期血容量增加、心率加快，加重心臟負荷，易發(fā)生急性心衰。比較常見(jiàn)的是妊娠合并中重度二尖瓣狹窄急性心衰發(fā)作，治療原則除了利尿、擴血管、強心等常規糾正心衰治療，還需要預防房顫和防止血栓形成。經(jīng)內科治療心衰無(wú)明顯改善，有條件和指征者建議孕中期行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)或者急診瓣膜換瓣術(shù)，孕晚期及時(shí)終止妊娠后進(jìn)行心臟手術(shù)。因心臟手術(shù)需要肝素化的體外循環(huán)，要注意產(chǎn)后出血的發(fā)生。

　　3.4.3惡性心律失常包括房顫、室速等快速型心律失常和竇性心動(dòng)過(guò)緩或者Ⅲ度房室傳導阻滯等緩慢性心律失常。惡性心律失常合并急性心衰的治療原則為去除發(fā)生惡性心律失常的潛在誘因，例如感染、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常等。室上速急性發(fā)作時(shí)可采用同步電復律法或經(jīng)食管心臟調搏；房顫伴血流動(dòng)力學(xué)不穩定者需緊急電復律治療恢復竇性心律，如無(wú)抗凝治療禁忌證，應充分抗凝（如低分子肝素），以降低系統動(dòng)脈栓塞和卒中危險。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩定的持續性室速或室顫患者，應首選電除顫，除顫后可加靜脈胺碘酮預防復發(fā)。對于有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩及Ⅲ度房室傳導阻滯引起的心臟停搏、阿斯綜合征及休克等嚴重并發(fā)癥，可安裝臨時(shí)起搏器。

　　3.4.4心肌病包括擴張性心肌病和肥厚型心肌病。圍產(chǎn)期心肌病是妊娠期特有的擴張性心肌病，通常發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月內?；颊呒韧鶡o(wú)心肌損害證據且孕期無(wú)明顯導致心衰的心臟疾患，表現為左心室擴大明顯或全心擴大，室壁運動(dòng)普遍減弱，其超聲診斷標準LVEF<45%或者左室短縮分數（FS）<30%。圍產(chǎn)期心肌病合并急性心衰的治療原則最為關(guān)鍵的處理是抗心衰治療的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，減輕心臟負荷，術(shù)后繼續提高心肌收縮力，防止血栓形成。圍產(chǎn)期心肌病LVEF＜35%的患者發(fā)生栓塞風(fēng)險高，可予低分子肝素每日4.1kU皮下注射預防性抗凝治療，預防深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。妊娠合并肥厚型心肌病急性心衰發(fā)作時(shí)，予低劑量的袢利尿劑或噻嗪類(lèi)利尿劑治療心衰，β1受體阻滯劑降低心率、改善心室舒張功能，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心臟射血功能，例如美托洛爾6.25~12.5mg，每日2~3次口服。對于梗阻性肥厚型心肌病避免使用地高辛和血管擴張劑例如硝酸鹽類(lèi)、磷酸二酯酶抑制劑等；對于非梗阻性肥厚型心肌病伴有房顫建議低劑量地高辛治療。若發(fā)生房顫則明顯增加心衰的風(fēng)險，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）肥厚型心肌病診斷及治療指南指出，合并房顫發(fā)作時(shí)直流電復律后，必要時(shí)考慮使用胺碘酮治療以控制并維持竇性心律，并建議予以低分子肝素或者華法林預防性抗凝治療。

　　3.4.5非心源性心臟病

　　3.4.5.1子癇前期并發(fā)心衰是指在重度子癇前期的基礎上發(fā)生的以心肌損害為特征的心衰。以左心擴大伴肺水腫為主。應積極治療子癇前期，包括降壓、解痙、抗凝等藥物治療，并同時(shí)行糾正心衰治療。

　　3.4.5.2甲亢性心臟病并發(fā)心衰對于甲亢引起的心律失常、心臟擴大及心衰，在規范應用抗心衰藥物同時(shí)，需積極進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療。

　　3.5產(chǎn)科處理

　　終止妊娠可以糾正妊娠所導致的血流動(dòng)力學(xué)改變，改善心功能。若心衰一旦控制，胎兒在能夠存活的情況下應積極終止妊娠；若心衰難以控制，即使胎兒無(wú)法存活也應及時(shí)終止妊娠。分娩方式建議剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后3d，尤其24h內仍是心衰的好發(fā)期。應加強產(chǎn)后生命體征監護，控制補液量（＜1000ml/d）和補液速度（＜80ml/h），減輕心臟負荷，繼續使用抗心衰藥物以及預防感染治療，產(chǎn)后不宜哺乳。產(chǎn)后訪(fǎng)視6周，由產(chǎn)科醫生和心內科醫生共同承擔。