左冠脈主干支配70%-80%的左心室心肌，當動(dòng)脈粥樣病變影響到左主干，直徑狹窄程度超過(guò)50%，其猝死風(fēng)險顯著(zhù)增高。SYNTAX等研究顯示，進(jìn)入藥物洗脫支架時(shí)代，左主干病變PCI的遠期效果接近冠脈搭橋CABG。隨著(zhù)冠心病介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，左主干病變作為特殊部位的病變，從PCI的禁忌征逐漸演進(jìn)為適應證。

　　根據解剖特點(diǎn)，左主干病變分為口部、體部和遠端病變，Syntax積分22分以上的左主干病變涉及遠端分叉者接近2/3。研究表明，如果左主干病變僅涉及口體部，PCI后復合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率低于5%，然而，一旦涉及遠端分叉，其手術(shù)復雜性、即刻效果和遠期效果，仍存在較大挑戰。

　　左主干遠端病變PCI不僅需要考慮左主干本身，同時(shí)需要綜合分析前降支和回旋支病變情況，治療策略包括Provisional支架和雙支架策略。策略選擇主要基于以下幾點(diǎn)：①回旋支的支配范圍和重要性；②回旋支直徑；③回旋支開(kāi)口病變嚴重程度；④回旋支近段病變彌漫程度。若回旋支非優(yōu)勢分布，或直徑＜2.0mm，或局限性開(kāi)口病變且狹窄程度＜90%，常采用Provisional支架策略。反之，多需要考慮雙支架策略。

　　Provisional支架策略常需要關(guān)注幾方面：主支支架后回旋支開(kāi)口受累情況、回旋支開(kāi)口禁錮的機制或生理學(xué)評價(jià)、支架技術(shù)選擇。多數情況下，處理左主干分叉病變時(shí)，回旋支需要導絲保護，在左主干-前降支支架后，觀(guān)察回旋支開(kāi)口受累情況，如回旋支血流明顯受限，或回旋支開(kāi)口嚴重撕裂，多需要立即轉換為雙支架策略。如果僅表現為回旋支開(kāi)口病變程度顯著(zhù)加重，常不需轉換為雙支架策略。

　　通過(guò)IVUS檢查發(fā)現，回旋支開(kāi)口受累，多數情況下為界嵴推移，部分為斑塊推移，或兩者并存，回旋支開(kāi)口面積常有減少，但是，如果采用FFR評估，FFR超過(guò)0.80者達90%以上，意味著(zhù)回旋支支配范圍心肌無(wú)血流儲備降低。當Provisional支架策略轉換為雙支架技術(shù)時(shí)，T技術(shù)為首選方式，Culotte技術(shù)作為備選方案，而Crush技術(shù)常不建議選擇。

　　如果左主干分叉病變?yōu)?、1、1或1、0、1分型，而且回旋支支配心肌范圍廣、直徑≥2.5mm、開(kāi)口病變程度重且近端病變彌漫，多需要采用雙支架策略，包括T、Culotte、Crush、V、Y、SKS等技術(shù)。如果前降支、回旋支夾角超過(guò)70°，首選T、改良T或TAP技術(shù)，重點(diǎn)關(guān)注回旋支開(kāi)口支架完全覆蓋。如果前降支、回旋支夾角小于60°，多選擇Culotte、Crush技術(shù)；當前降支、回旋支直徑差小于0.5mm，建議選擇Culotte技術(shù)；當前降支、回旋支直徑差顯著(zhù)時(shí)，建議選擇Crush技術(shù)。

　　目前，為改善分支開(kāi)口支架膨脹狀態(tài)，Culotte、Crush技術(shù)采用改良方法，以減少支架重疊長(cháng)度，增加對吻擴張成功率，如mini-Crush或mini-Culotte技術(shù)；而且，通過(guò)分步球囊擴張的DK-Crush或DK-Culotte技術(shù)均取得良好的手術(shù)效果。在緊急情況或主干與邊支直徑落差極大時(shí)，SKS技術(shù)可以作為備選方案，主張近端4-5mm支架重疊段，并避免左主干內血管撕裂。即便處理左主干遠端病變0、1、1分型者，V支架技術(shù)并不可取。

　　針對左主干分叉或遠端病變，無(wú)論采取哪種雙支架技術(shù)，最終對吻球囊擴張（FKBI）成功與否，至關(guān)重要。研究表明，采用IVUS評估最終手術(shù)效果，與單純冠脈造影指導相比較，其MACE、支架內血栓顯著(zhù)減少，建議回旋支開(kāi)口、前降支開(kāi)口、左主干交匯區、左主干體部最小支架內面積（MSA），分別達到5mm2、6mm2、7mm2、8mm2。

　　挑戰

　　支架膨脹和貼壁情況。Kang等發(fā)現左主干病變PCI后2年再狹窄率，口體部病變?yōu)?.5%，遠端分叉病變單支架技術(shù)者6.5%，雙支架者高達25.4%。另有研究顯示，不同雙支架技術(shù)再狹窄率存在較大差別，其中Crush、Culotte、V技術(shù)遠高于T技術(shù)。研究亦表明，雙支架技術(shù)再狹窄病變處存在較高比率的支架膨脹不全情況，以回旋支開(kāi)口為甚。

　　雙支架技術(shù)本身存在固有缺陷，如T技術(shù)無(wú)法確?；匦ч_(kāi)口完全覆蓋，病變覆蓋不全為再狹窄或再閉塞留下了隱患，而TAP技術(shù)增加了分支支架回拉至左主干內的長(cháng)度，在改善分支開(kāi)口覆蓋的同時(shí)，增加了支架膨脹不全的幾率，體外研究顯示分支近端支架遠心端存在支架貼壁不良；Crush技術(shù)保障了分支開(kāi)口的完全覆蓋，但POC區三層支架重疊導致支架膨脹困難，FKBI成功率僅80%，回旋支開(kāi)口殘余狹窄重，分支開(kāi)口支架膨脹不全，體外研究亦顯示近端支架遠心端存在支架貼壁不良；Culotte技術(shù)能確保分支開(kāi)口完全覆蓋，但存在分支禁錮閉塞風(fēng)險，且近端支架重疊增加支架膨脹不全或貼壁不良；盡管SKS技術(shù)操作簡(jiǎn)單，分支閉塞風(fēng)險低，但支架膨脹不良常位于分支支架，在左主干內2個(gè)支架均不能完全貼壁，加之重疊段支架再內皮化隱患，存在較多爭議和質(zhì)疑。

　　此外，鑒于左主干結構的特殊性，需要支架提供良好的徑向支撐力，以克服彈性回縮。然而，所有雙支架技術(shù)均強制要求完成對吻球囊擴張，體外實(shí)驗顯示，對吻球囊擴張后將帶來(lái)藥物洗脫支架的結構性改變，如支架近端變形、近端面積擴大30%、支架金屬/血管百分比降低20%、藥物釋放百分比降低等，不僅降低支架徑向支撐力，也導致局部藥物濃度降低，其綜合效應未得到有效評估。

　　困難

　　回旋支開(kāi)口再狹窄與處理。即便使用了新一代DES，與非左主干病變比較，左主干病變仍存在再狹窄困境。DK-CrushⅢ研究比較了2種雙支架技術(shù)處理左主干病變的效果，隨訪(fǎng)1年MACEDK-Crush組為6.2%，Culotte組為16.3%，而回旋支開(kāi)口再狹窄率分別為6.8%、12.6%。CORPAL研究觀(guān)察1102例左主干PCI，其中87%采用單支架策略，缺血驅動(dòng)的TLR為7%，其中回旋支開(kāi)口32%，前降支或左主干33%，兩者均累及35%，復合終點(diǎn)事件單支架或簡(jiǎn)單支架策略者遠低于雙支架或復雜支架策略；再狹窄處理策略主要為單純球囊擴張（POBA），取得不錯的手術(shù)即刻效果。

　　Takaki觀(guān)察了474例左主干病變PCI，再狹窄率19.4%，其中回旋支開(kāi)口再狹窄占44.6%，雙支架策略回旋支開(kāi)口再狹窄、再次再狹窄HR分別為2.51、4.32，采用DES或POBA處理再狹窄病變，隨訪(fǎng)2年DES組MACE事件顯著(zhù)低于POBA組。無(wú)論采用何種策略，左主干分叉病變處理存在一定困難，較高的再狹窄率植根于技術(shù)或器械缺陷。在現有條件下，做好術(shù)前病變評估，選擇合理的支架策略，追求良好的手術(shù)即刻效果，將盡可能降低再狹窄率。一旦發(fā)生再狹窄，無(wú)論位于主干，還是邊支，均建議進(jìn)行IVUS評估，闡明再狹窄機制，制定合理處置方式，包括POBA、DES，或藥物洗脫球囊（DEB）。

　　對于左主干病變再狹窄，有兩點(diǎn)值得關(guān)注，一是多數為無(wú)癥狀或無(wú)心肌缺血證據，另一為多位于回旋支開(kāi)口，其支配心肌范圍有限，故此，再狹窄的預后影響有限。