對于抗栓后出現消化道出血的患者，治療中常面臨的問(wèn)題是：是否須停用抗栓藥物？如何調整抗栓藥物？如何選擇消化道出血治療藥物？如何把握胃鏡檢查及治療的時(shí)機？早期停用抗栓治療的患者何時(shí)恢復抗栓治療、如何恢復？

　　針對這些問(wèn)題，2016年冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì )特設專(zhuān)場(chǎng)，由1例急性冠脈綜合征（ACS）經(jīng)皮冠脈介入（PCI）術(shù)后出現消化道出血的病例，發(fā)起心內科和消化內科專(zhuān)家的對話(huà)，詳見(jiàn)《中國醫學(xué)論壇報》2016年12月29日C2～C5版。

　　急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療的核心是抗栓治療，多項指南建議：所有ACS患者應接受雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，但是，抗血小板藥物在降低缺血事件的同時(shí)，也會(huì )增加出血風(fēng)險。為避免出血而過(guò)早停用抗栓藥物又會(huì )增加支架內血栓風(fēng)險，從而增加患者死亡風(fēng)險。出血已成為ACS治療中的一個(gè)重要預后指標之一，缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長(cháng)期死亡率是二者的“復合”結果，減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結果的主要目標。對于接受DAPT的ACS患者，應注重早期個(gè)體化出血風(fēng)險評估和合理的預防用藥及處理策略。

　　ACS抗血小板治療最新指南

　　2016年美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）與美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）聯(lián)合頒布了一項關(guān)于雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，阿司匹林加P2Y12拮抗劑）的指南更新，對冠心病患者的DAPT治療時(shí)程進(jìn)行了推薦，加強抗血小板治療（即阿司匹林加P2Y12拮抗劑）和延長(cháng)DAPT時(shí)必須權衡缺血風(fēng)險降低與出血風(fēng)險增加情況，需綜合考慮治療的獲益/風(fēng)險比例。指南更新認為，減少阿司匹林日劑量（包括DAPT患者）與出血風(fēng)險降低有關(guān)，且缺血預防效果與大劑量無(wú)明顯差異。故指南推薦DAPT患者的阿司匹林日劑量為81mg（范圍75~100mg）。對于A(yíng)CS（NSTEACS或STEMI）患者，PCI后接受DAPT治療至少持續12個(gè)月仍然為Ⅰ類(lèi)推薦，對于出血風(fēng)險高的患者，置入DES后6個(gè)月停用P2Y12拮抗劑可能合理（Ⅱb級），對于置入支架后耐受DAPT、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無(wú)出血高危的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持續12個(gè)月以上可能是合理的（Ⅱb級）。

　　ACS合并出血患者抗血小板策略的調整

　　ACS患者合并出血，若過(guò)早停用抗血小板藥物則臨床結局更差。

　　因此需要結合出血部位（穿刺部位、皮下、腹膜后、消化道、顱內等）、出血程度（BARC分級、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、是否需要輸血、血紅蛋白下降程度等）、出血原因（既往潰瘍病史或幽門(mén)螺桿菌感染、肝素誘導的血小板減少癥、器械操作引起血管損傷、強化抗栓藥物等）以及缺血風(fēng)險（包括冠狀動(dòng)脈病變位置及程度）；對于接受支架治療的患者，還需考慮支架置入位置、支架術(shù)后時(shí)間（1個(gè)月內停用DAPT死亡率極高）、支架類(lèi)型（BMS和新一代DES）來(lái)綜合評估并制定抗血小板藥物的調整方案。

　　發(fā)生出血后抗血小板策略調整需基于缺血與出血風(fēng)險的平衡。對于心腦血管事件高?；颊?，如ACS、近期行PCI者合并小出血，建議繼續雙抗治療，對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴重出血，應考慮減少藥物種類(lèi)和劑量，急性、嚴重出血威脅生命時(shí)，可能需暫時(shí)停藥，對小出血者，可在監測下繼續服用抗栓藥物。對于不同嚴重程度的出血，歐美指南均有相關(guān)處理建議。2011年ESCNSTE-ACS處理指南建議，TIMI少量出血若非持續性，無(wú)需中斷DAPT；大量出血經(jīng)適當干預仍無(wú)法控制，需要中斷或中和抗血小板、抗凝治療；經(jīng)局部處理能完全控制的出血，一般無(wú)需中斷抗栓治療；2015年ESCNSTE-ACS指南建議，BMS后DAPT已應用至少1個(gè)月或新一代DES后至少3個(gè)月，若合并出血，可以考慮提前停用P2Y12拮抗劑。

　　出血風(fēng)險的評估與預防

　　接受DAPT的ACS患者出血事件的預測因素包括①不可干預因素：人口學(xué)和臨床特征（如：高齡、女性、低體重、高血壓、糖尿病、腎功能不全等）；②可干預因素：抗栓藥物種類(lèi)、劑量和時(shí)程以及介入操作和器械等。2011ESCNSTE-ACS指南推薦采用GRACE評分及CRUSADE出血評分分別評估預后和出血風(fēng)險。2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南建議，所有患者PCI前應評估出血風(fēng)險，并指出以下情況應選用球囊擴張或BMS：高出血風(fēng)險；無(wú)法完成12個(gè)月DAPT；預期未來(lái)12個(gè)月有侵入性操作或手術(shù)需停用DAPT。另外，對既往有潰瘍病史或幽門(mén)螺桿菌感染的患者應用抗血小板藥物會(huì )進(jìn)一步增加出血事件。研究顯示，在阿司匹林的基礎上加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）顯著(zhù)降低消化性潰瘍出血風(fēng)險。

　　ACS患者合并消化道出血的處理

　　2012年NICE急性上消化道出血指南建議，所有急性上消化道出血患者初始評估應采用GBS評分（GlasgowBlatchfordScore），內鏡檢查后完成Rockall風(fēng)險評分。內鏡是上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵，嚴重的上消化道出血，血流動(dòng)力學(xué)不穩定者應先糾正循環(huán)衰竭后盡早進(jìn)行內鏡檢查。

　　同時(shí)，應根據以下臨床情況，判斷有無(wú)活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸血輸液，周?chē)h(huán)衰竭的表現未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩定又再下降；紅細胞計數、血紅蛋白濃度與紅細胞壓積繼續下降，網(wǎng)織紅細胞計數持續增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血液。

　　根據非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）亞太共識，停用抗血小板藥物的高?；颊邼M(mǎn)足以下條件，5天后可恢復抗血小板藥物：①血流動(dòng)力學(xué)穩定；②不輸血情況下，血紅蛋白穩定；③血尿素氮不繼續升高；④腸鳴音不活躍；⑤便潛血轉陰（不是必須條件）。

　　支架后非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療

　　隨著(zhù)支架且需要外科手術(shù)治療的患者不斷增多，此時(shí)如果不停止DAPT，外科手術(shù)出血的風(fēng)險就會(huì )增加，但是如果停止DAPT，支架內血栓發(fā)生率就會(huì )增加。

　　圍術(shù)期是否停用DAPT應個(gè)體化，重點(diǎn)要考慮手術(shù)的緊迫性、置入支架的類(lèi)型、置入支架后的時(shí)間、支架內血栓形成的風(fēng)險、手術(shù)出血的風(fēng)險。對于出血風(fēng)險較小的如拔牙、白內障手術(shù)、常規皮膚手術(shù)等采用局部措施可有效止血，不必要停用DAPT。

　　對于一般的外科手術(shù)患者，醫生多于手術(shù)前3～5d停用口服雙聯(lián)抗血小板藥物，應用低分子肝素或西洛他唑替代，術(shù)后盡早恢復雙聯(lián)抗血小板藥物的使用。然而低分子肝素與阿司匹林、氯吡格雷作用機制的不同，不能充分發(fā)揮抗血小板作用，所以擔心圍手術(shù)期出現支架內血栓。西洛他唑可逆性抑制血小板聚集，血半衰期＜24h，明顯短于阿司匹林及氯吡格雷。韓雅玲等研究證實(shí)，停西洛他唑48h后即可行外科手術(shù)，因此，可作為外科手術(shù)前的抗栓藥物之一。

　　小結

　　總之，ACS患者DAPT合并出血關(guān)鍵在于預防，應早期進(jìn)行臨床預后與出血風(fēng)險的雙評估，根據患者臨床特點(diǎn)及綜合風(fēng)險調整血管路徑及血運重建策略，必要時(shí)調整抗血小板藥物劑量與療程。