近期，貴州省新農合備受各界關(guān)注，因為幾家媒體前不久集中推出了該省“大量醫院存在騙取新農合基金行為”的系列報道。內外勾結的騙保行為在貴州是否大面積存在？老百姓的救命錢(qián)到底有沒(méi)有被亂花？

　　新農合的錢(qián)并不好賺

　　前不久，貴州省被相關(guān)媒體曝光“大量醫院存在騙取新農合基金的行為”。報道指出，在貴州部分地區，從縣級醫院到鄉鎮衛生院、村衛生室，甚至私立醫院，均查出存在套騙新農合資金的行為，甚至醫患合謀騙保。

　　一位不愿透露姓名的貴州省衛生計生委官員表示，2013年，貴州省開(kāi)展新農合制度“回頭看”，并把“回頭看”常態(tài)化，轉變?yōu)?ldquo;隨時(shí)查、隨時(shí)看”，及時(shí)查找基金監管的薄弱環(huán)節。2013年，該省查處違規醫療機構495家，處理違規人員374人，其中經(jīng)辦人員12人、醫護人員43人、參合農民315人。各市州和各統籌縣除每年按常規定期開(kāi)展2次～3次新農合督查外，還不定期地開(kāi)展各式各類(lèi)的突擊檢查和稽查，有關(guān)報道的信息正是來(lái)源于這些行動(dòng)。

　　在相關(guān)報道指出的“涉嫌套取新農合基金及基金管理不規范”的重災區——六盤(pán)水市，該市新農合管理辦公室主任陳先明表示，在多輪強化監管的過(guò)程中，確實(shí)發(fā)現了媒體所反映的個(gè)案及一些醫療機構的過(guò)度醫療行為。“對此，我們沒(méi)有回避，而是聯(lián)合相關(guān)部門(mén)及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)。”

　　對于媒體曝光事件，貴州省多位從事新農合管理的工作人員都表現得十分平靜。他們說(shuō)，發(fā)現一些地方出現騙?；蜥t療機構違規行為不稀奇，相反，沒(méi)有發(fā)現問(wèn)題才奇怪。

　　“現在，新農合患者已占醫院年住院患者總數的1/3以上，來(lái)自新農合的報銷(xiāo)資金對維持醫院的運轉非常重要，但新農合的錢(qián)并不好賺。”六盤(pán)水市人民醫院醫保辦主任何洪光一直惦記著(zhù)去年的一筆賬目。這筆賬目共計900多萬(wàn)元，本來(lái)屬于醫院為新農合患者墊付的資金，卻被六盤(pán)水市新農合管理辦公室暫停支付。暫停的原因包括很多方面，既有部分款項涉及違規醫療行為，也有治療方案及使用藥品存在爭議，還有部分涉及對新農合報銷(xiāo)政策如何理解的問(wèn)題。

　　六盤(pán)水市第二人民醫院院長(cháng)林海介紹，嚴格開(kāi)展的新農合控費管理工作直接影響了該院的總體收入，在新農合門(mén)診、住院患者出現增長(cháng)的情況下，該院2014年的新農合收入較2013年下降了1183萬(wàn)元。而在幾百公里之外的銅仁市萬(wàn)山區，一家民營(yíng)醫院——銅仁華夏醫院農合辦主任周群燕則發(fā)現，這幾年，她幾乎天天和院長(cháng)朱啟生“吵架”，要求朱啟生將醫院農合辦的壓力轉移到各個(gè)科室，促使各科室的診療行為符合新農合的報銷(xiāo)要求。

　　失去定點(diǎn)資格就等于倒閉

　　朱啟生來(lái)自福建省莆田市，他并不諱言開(kāi)醫院就是為了賺錢(qián)。“但是，在當前的政策環(huán)境下，我不會(huì )采取騙保、套保的行為實(shí)現賺錢(qián)的目的。”朱啟生說(shuō)，騙保行為的風(fēng)險太高了，在銅仁市一旦被發(fā)現，馬上就會(huì )面臨被暫停乃至取消新農合定點(diǎn)醫療機構資格的處罰，“我們醫院60%的住院患者是新農合參保人群，失去這部分患者，醫院就等于倒閉。”

　　周群燕和朱啟生每天“吵架”的內容很是多樣，包括檢查報告單在病歷上粘貼不全，患者跨科用藥記錄不齊，部分醫生違規使用抗生素等。周群燕對記者說(shuō)：“這些問(wèn)題都可能在報銷(xiāo)審核時(shí)被發(fā)現，或者被新農合管理部門(mén)每年至少各兩次的專(zhuān)項督查、交叉檢查發(fā)現。新農合管理部門(mén)一旦認定違規，便會(huì )對醫院扣款乃至罰款。”

　　據記者了解，銅仁市目前有村衛生室、鄉鎮衛生院在內的新農合定點(diǎn)醫療機構2800多家，其中民營(yíng)醫療機構79家。自2013年至今，該市已有48家醫療機構被取消定點(diǎn)資格，23家被暫停定點(diǎn)資格。

　　銅仁市新農合管理辦公室主任石化谷說(shuō)，銅仁2007年全面開(kāi)展新農合，8年里，幾乎媒體曝光的每一個(gè)案例，新農合管理部門(mén)都已在監管中發(fā)現，并進(jìn)行了處理。比如，自2015年至今，銅仁市專(zhuān)項督查發(fā)現違規資金300萬(wàn)元，就是新農合管理部門(mén)通過(guò)積極作為堵上的漏洞。

　　石化谷說(shuō)，到2014年年底，銅仁市新農合基金累計結余2.8億元，2015年新農合基金預計使用率為89%，到今年年底新農合結余資金還會(huì )增多。應該說(shuō)，新農合管理部門(mén)是能夠保證基金安全的。

　　醫院逐利化比騙保更可怕

　　復旦大學(xué)一項調查顯示，從1991年到2013年，我國人均醫療費用的年均增長(cháng)率為17.49%，預計2015年我國人均醫療費用的年度增長(cháng)率為14.33%~18.24%。有專(zhuān)家指出，如果醫療機構逐利傾向不變，就會(huì )出現醫?；鹨约皬V大患者都無(wú)法填滿(mǎn)的無(wú)底洞。

　　在六盤(pán)水市六枝特區新農合管理辦公室主任楊誠看來(lái)，醫療費用增長(cháng)過(guò)快已成為危及基金安全的首要推手。新農合管理工作除嚴密防控騙保、套保等不法行為外，更需重視對醫療機構的控費管理。新農合管理部門(mén)正在通過(guò)經(jīng)濟杠桿，對醫療機構的診療行為施加更多影響。

　　2014年，六枝特區新農合管理辦公室給六盤(pán)水市第二人民醫院下發(fā)了一份控費文件，設定該院的次均住院費用指標為4500元，并以此作為新農合基金撥付的重要考核指標。為了控費，該院先后推出一系列措施，根據控費指標設定了各臨床科室新農合收費預警值，進(jìn)而將超出預警值的部分從責任科室的收入中扣減；不規范的診療項目要求相應科室無(wú)條件退費。2013年，該院新農合次均費用為4645元；到2014年下半年，次均住院費用已降至4361元；2015年上半年更是降至4083元。

　　楊誠認為，醫院控費做得好，就可以節約更多的新農合基金，用來(lái)提高老百姓的報銷(xiāo)水平。然而，監管人力資源的不足自始至終困擾著(zhù)新農合的管理，部分醫療機構至今仍存在僥幸心理，在整治亂檢查、亂用藥、亂收費方面積極性不大。為此，貴州省已在六盤(pán)水市試點(diǎn)一套新農合智能審核系統，這套系統可對違規醫療行為即時(shí)飄紅、自動(dòng)預警，從而給不規范的醫療機構戴上“緊箍”。試點(diǎn)完成后，這套智能審核系統將在全省推廣。

　　自2014年至今，貴州省衛生計生委還對該省新農合信息系統進(jìn)行了全面改造升級，建立了省級新農合數據中心，實(shí)現全省新農合信息數據互聯(lián)互通、存儲統一、實(shí)時(shí)監控。