新型農村合作醫療資金是國家用來(lái)緩解農民看病貴的“救命錢(qián)”，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。近年來(lái)，在全國多地均發(fā)生了新農合詐騙案件，媒體調研發(fā)現，在新農合詐騙案件中，一些定點(diǎn)醫院參與到詐騙中，通過(guò)偽造、套取參合農民住院信息、冒名報銷(xiāo)、延長(cháng)住院時(shí)間等方式套取新農合補償金。

　　專(zhuān)家建議，應加快醫療信息網(wǎng)絡(luò )建設，加強制度建設，加強基層監管隊伍建設，對個(gè)別醫療機構的騙保行為采取“零容忍”態(tài)度。同時(shí)加大宣傳力度，提高參合農民法制意識，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，管好、用好新農合這筆“救命錢(qián)”。

　　救命錢(qián)遭大肆騙取醫院“內鬼”參與分肥

　　一些地方公安機關(guān)工作人員告訴媒體，新農合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區。既有參合農民報假賬騙取補償金，也有農合經(jīng)辦機構虛報、瞞報、截留、隱匿基金，還有定點(diǎn)醫院勾結參合農民偽造假住院證明、延長(cháng)住院時(shí)間套取資金。

　　2015年，各級財政對于新農合的人均補助標準提升至380元，農民個(gè)人繳費標準提高至90元，新農合政策惠民力度不斷加大，農民對于新農合惠民政策贊不絕口。

　　不過(guò)，媒體調研發(fā)現，近年來(lái)，一些定點(diǎn)醫院和犯罪分子勾結，通過(guò)套取或偽造參合農民信息、掛床騙保、冒名報銷(xiāo)等行為，瘋狂攫取醫保資金，對新農合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨武縣公安局經(jīng)濟犯罪偵查大隊2014年9月查獲了一起特大詐騙新農合基金案件，涉案金額達1800多萬(wàn)元。

　　據臨武縣公安局相關(guān)負責人介紹，民警調查發(fā)現，臨武縣城東醫院管理人員孫某、卓某，利用收集的參合人員證件信息，在患者未到醫院治療或是到醫院門(mén)診治療但并未住院的情況下，通過(guò)偽造患者病歷、延長(cháng)患者住院時(shí)間，變更醫治病種和虛增病人住院費用的方式，指使醫院農合專(zhuān)管員將偽造的參合農民住院醫療信息錄入與縣合管辦聯(lián)網(wǎng)的農合系統，向縣合管辦報銷(xiāo)農合補償金，大肆套取農村合作醫療補償金，被利用的參合農民達1.3萬(wàn)多人次。截至2013年12月，臨武縣城東醫院涉嫌套取農村合作醫療補償款共計1800余萬(wàn)元。

　　媒體發(fā)現，詐騙新農合基金，從編造病歷、開(kāi)處方、治療，多個(gè)環(huán)節都需要包括醫院乃至有關(guān)監管人員的全程配合，正是由于參與分肥的“內鬼”做手腳，套取醫保資金的行為愈演愈烈。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結了一起新農合詐騙案，法院審理發(fā)現，綏寧縣中醫院五官科負責人游某就與患者“合作”，利用患者的身份證和農合卡，虛構患者住院資料，偽造患者簽名，多次套取新型農村合作醫療住院補償款。

　　不法“中介”聯(lián)手醫院行騙一條龍

　　媒體梳理近年來(lái)發(fā)生的新農合詐騙案件，發(fā)現詐騙手段不斷翻新，甚至形成一條灰色的產(chǎn)業(yè)鏈。尤其值得注意的是，異地就診報銷(xiāo)監管存在漏洞，給不法分子可乘之機。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農民。一些犯罪分子通過(guò)各種方式拿到參合農民的電話(huà)號碼，群發(fā)短信、利誘參合農民參與詐騙，一些參合農民收到騙保短信經(jīng)不住誘惑，將自己的身份資料發(fā)給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發(fā)票詐騙新農合補償金。

　　二是行騙一條龍，“中介”賺“手續費”。媒體調查發(fā)現，目前，收取參合農民身份證和醫?？ㄒ呀?jīng)形成一個(gè)行業(yè)，“中介”負責收取農民身份證和醫?？?，利用在醫院的“內線(xiàn)”套取住院記錄和發(fā)票，向參合農民收取發(fā)票面額20%左右的“手續費”，再由參合農民到當地農合辦報賬。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開(kāi)審理了一起新農合詐騙案，26人偽造醫療票據報銷(xiāo)實(shí)施醫療詐騙獲刑。據介紹，2013年6月至12月期間，犯罪嫌疑人邱某偽造廣東各醫院門(mén)診、住院收費收據、住院清單、出院診斷證明、發(fā)票等資料，“中介”趙某以每張醫療證3000元的價(jià)格搜集參合農民的身份證和醫療證，隨后利用微信等工具傳給邱某參合農民的身份證和醫療證，在湖南益陽(yáng)等地的合作醫療辦公室實(shí)施醫療詐騙，累計金額達100多萬(wàn)元。

　　湖南是勞動(dòng)力輸出地，不少參合農民到外地打工，因病在外地就醫需要回參合地報銷(xiāo)，而異地就診報銷(xiāo)監管存在漏洞，各地的醫保部門(mén)沒(méi)有實(shí)現聯(lián)網(wǎng)，不能實(shí)現信息共享。農合辦審核人員只能從住院清單等推斷其就醫資料真偽。加之縣農合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進(jìn)行新農合報銷(xiāo)，稽查難度很大。

　　三是基層衛生院套取新農合基金成風(fēng)。湖南衛生部門(mén)一位負責人表示，基本藥物制度實(shí)施后，鄉鎮衛生院告別“以藥養醫”，收入銳減，便想方設法通過(guò)借用參合農民的合作醫療證、偽造住院患者、制作假處方、假病歷產(chǎn)生虛假醫療費用，騙取新農合補助金，用于辦公經(jīng)費及人員開(kāi)支。

　　監管漏洞亟待填補信息網(wǎng)絡(luò )有待建設

　　專(zhuān)家認為，新農合基金是參合群眾的“保命錢(qián)”，應加快信息網(wǎng)絡(luò )建設，加強對新農合定點(diǎn)醫院的監管力度，對于醫院惡意套取新農合基金的行為，予以嚴懲，同時(shí)加強對參合農民的法制教育，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為。

　　湖南省臨湘市衛生局副局長(cháng)李先春說(shuō)，目前，新農合基金運行存在風(fēng)險，安全受到挑戰，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽(yáng)市第一人民醫院相關(guān)負責人說(shuō)，城鎮居民醫保拖欠醫院資金是“老問(wèn)題”，而如今新問(wèn)題是新農合也出現拖欠醫院補償款，讓一些醫院苦不堪言。

　　從湖南省衛計委獲悉，2015年，湖南省新農合各級財政補助達380元每人每年，比2014年提高60元；各級財政對新農合基金的補助規模預計將達到198億元，比2014年增加約31億元。同時(shí)，湖南省將在全省推開(kāi)大病保險制度，通過(guò)新農合基金委托商業(yè)保險機構承辦途徑，對自付費用偏高的大病患者再次進(jìn)行補償，進(jìn)一步降低農村大病患者的負擔。

　　據湖南省衛計委相關(guān)負責人介紹，湖南省已逐步建立和完善了定點(diǎn)醫療機構監管機制。湖南省衛生計生委新農合考核工作，考核涉及新農合即時(shí)結報服務(wù)、病例稽核，并將次均住院費用增長(cháng)率、次均可報銷(xiāo)住院費用比例、新農合目錄外藥品費用比例等納入考核范圍。

　　據湖南省衛計委介紹，湖南省衛生部門(mén)對于四大騙保行為“零容忍”：一是偽造病歷套取騙取新農合基金；二是醫療機構采取掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，騙取新農合基金；三是非參合人員冒用參合人員身份進(jìn)行就診、住院，騙取新農合基金；四是醫院降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，套取新農合基金。

　　從湖南省衛計委了解到，湖南省將每年對定點(diǎn)醫療機構履行新農合服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，并將關(guān)鍵性、綜合性醫療費用指標管控與醫務(wù)人員的定期考核、醫院等級評審及醫院發(fā)展規劃等掛鉤。

　　專(zhuān)家認為，應從以下方面加強對新農合基金的監管。

　　一是加快醫療信息網(wǎng)絡(luò )建設。目前，我國醫保信息尚無(wú)統一規劃和標準，各地沒(méi)有實(shí)現信息共享，重復參保、重復報銷(xiāo)騙取醫保資金的案例屢見(jiàn)不鮮，應建立醫療機構信息共享平臺，實(shí)現住院票證網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)和住院時(shí)間、地點(diǎn)等基本信息查詢(xún)共享，并將醫?？ㄊ褂们闆r記入個(gè)人誠信檔案，直接與報銷(xiāo)額度掛鉤，維護新農合基金的運行安全。

　　二是應嚴厲打擊醫療機構套取新農合基金行為，建立“新農合”定點(diǎn)醫療機構準入和退出機制。湖南岳陽(yáng)樓區衛生局局長(cháng)楊曉明建議，對于定點(diǎn)醫療機構偽造病歷套取騙取新農合基金、掛床住院、串換診療項目和藥品等騙取新農合基金的行為，采取降低報銷(xiāo)比例、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等嚴厲措施。

　　三是加強制度建設。建立嚴格透明的財務(wù)、審計制度，及時(shí)堵上監管漏洞。衛生行政主管部門(mén)、紀檢部門(mén)加強監督，實(shí)行責任追究制，對因監管不力造成嚴重后果的機關(guān)和個(gè)人追究其相應責任。

　　四是加強參合農民的普法教育。加大宣傳力度，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，增強其法制意識。同時(shí)，解決好農合辦管理人員及其工作人員編制、經(jīng)費等問(wèn)題，探索切實(shí)可行的績(jì)效考核辦法，調動(dòng)基層工作人員的積極性。

　　讓商業(yè)保險為新農合支出“擠水分”

　　早在2012年，國家多部門(mén)出臺了關(guān)于商業(yè)保險機構參與新農合服務(wù)的指導意見(jiàn)，明確了引入商業(yè)保險的重要意義、基本原則、準入資格。目前新農合采取縣級統籌的方式，商業(yè)保險參與新農合由各縣市自行探索，湖南省主要有中華保險、人保財險、中國人壽等多家保險公司開(kāi)展這項業(yè)務(wù)。

　　據了解，通過(guò)幾年的運行，商業(yè)保險機構較好地解決了新農合的騙保問(wèn)題，節約了老百姓的“救命錢(qián)”。據湖南醴陵市新農合無(wú)責意外保險經(jīng)辦機構的統計，商業(yè)保險公司介入的第一年，查出的不符合新農合報銷(xiāo)政策的有854人，涉及金額400多萬(wàn)；第二年拒賠的案例有1193個(gè)，涉及金額500萬(wàn)元左右。

　　中華保險湖南分公司意外和健康險部總經(jīng)理李云喜介紹說(shuō)，過(guò)去新農合醫療費用每年增長(cháng)15%至20%，商業(yè)保險公司介入后，費用增長(cháng)幅度可以控制在5%至8%的范圍，從而有效遏制了醫療費用的“通脹”。

　　常德市鼎城區農合辦紀檢委員楊里程認為，通過(guò)政府招標采購引入商業(yè)保險機構參與新農合，當地已經(jīng)運行了兩年，解決了政府人手不足的問(wèn)題，也有利于保障基金的安全，效果令人滿(mǎn)意。

　　據了解，商業(yè)保險機構的主要經(jīng)驗，一方面是通過(guò)專(zhuān)業(yè)查勘“擠水分”，不該賠的不賠了；另一方面通過(guò)聯(lián)合辦公和一站式服務(wù)，該賠的賠得快了。

　　針對新農合騙保風(fēng)險，中華保險公司的做法是，由有經(jīng)驗的老查勘員和有醫學(xué)背景的醫勘人員實(shí)行“雙重保障”，一般一個(gè)縣級機構配備有6個(gè)工作人員和兩臺查勘車(chē)。查勘員主要調查案件真實(shí)性，醫勘人員主要調查是否過(guò)度醫療。

　　媒體在中華保險鼎城營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部看到，每個(gè)案件卷宗都包括調查表、醫院診斷書(shū)、入院出院記錄、病人費用清單、新農合基金相關(guān)法律告知書(shū)、參合證明等材料。服務(wù)部副經(jīng)理戴青說(shuō)，經(jīng)過(guò)電話(huà)篩選、醫院看望傷者、實(shí)地走訪(fǎng)等步驟，復雜的案件需要花費一兩周時(shí)間，調查多個(gè)回合。

　　商業(yè)保險機構“一站式”服務(wù)給老百姓帶來(lái)了便利。商業(yè)保險機構一般與農合辦設立聯(lián)合辦公室和理賠服務(wù)窗口，并與各級醫院建立良好的合作關(guān)系。具體案件的理賠流程是，參保人發(fā)生意外后，經(jīng)查勘認定是保險責任的，病人出院時(shí)繳納應交的費用即可，剩下的部分由醫院和保險公司結算，不需要病人到保險公司索賠。

　　此外，商業(yè)保險機構一般是跨區域經(jīng)營(yíng)，在全國都建有網(wǎng)絡(luò )，可以實(shí)現統一調度。在外地打工的參合農民出現意外事故后，當地分公司就可以派人進(jìn)行核查，做到了方便、快捷、高效。

　　根據有關(guān)部門(mén)出臺的意見(jiàn)，商業(yè)保險機構參與新農合的一項原則是“保本微利”，并以此合理確定新農合經(jīng)辦服務(wù)費用。據了解，多地商業(yè)保險公司在縣一級的分支機構，承辦新農合業(yè)務(wù)屬于虧損經(jīng)營(yíng)，并未實(shí)現“保本微利”的目標。

　　有保險業(yè)內人士表示，現在對“保本微利”缺乏明確界定，很多情況下沒(méi)有充分考慮醫療費用增長(cháng)和保險公司成本上漲。如果一味壓低購買(mǎi)服務(wù)的價(jià)格，各保險公司在競標時(shí)進(jìn)行“價(jià)格戰”，最后的結果可能是難以真正履行賠付。

　　湖南保監局有關(guān)負責人認為，商業(yè)保險機構要解決新農合運行虧損的問(wèn)題，一是要加強自身的精細化管理和成本管控，二是政府職能部門(mén)對保險公司承辦的成本要進(jìn)行合理測算，在嚴格監管的前提下給予商業(yè)保險機構以適度的發(fā)展空間。

　　中華保險醴陵市支公司經(jīng)理周定和建議，商業(yè)保險機構介入新農合，要建立可持續經(jīng)營(yíng)的長(cháng)效機制。一方面是“做實(shí)”保本微利，確保保險公司在扣除支付的賠款和管理運營(yíng)成本后獲得合理利潤；另一方面，招標要有長(cháng)久的計劃，按照政策“商業(yè)保險機構委托周期一般不少于3年”，這樣有利于保險公司樹(shù)立持久的經(jīng)營(yíng)思路。

　　從事醫藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮認為，在沒(méi)有大規模引進(jìn)智能審核系統的當下，商業(yè)保險的核保主要依靠人工，成本較高，而且核保結果還不可靠，導致賠付率高；核賠需要人工審查發(fā)票、并前往每家醫院核賠工作，保費的10%至20%都用到了人工審核花費上。

　　多位商業(yè)保險公司人士表示，現在工傷保險歸人社部門(mén)，新農合歸衛生部門(mén)，各部門(mén)之間的賠付信息不共通。而且保險公司到醫院、公安部門(mén)、交警等部門(mén)調取包括醫院病歷信息、120急救記錄、交通事故處理記錄、工傷賠付記錄等證據的難度大，這都增加了新農合的查勘難度和運營(yíng)成本。

　　湖南保監局有關(guān)負責人認為，不論是商業(yè)保險機構還是政府部門(mén)，共同目標都是要做好對醫療行業(yè)合理性、醫療費用真實(shí)性的監管，減少新農合基金的不合理支出。因此，醫療管理等部門(mén)的信息系統應該和商業(yè)保險公司實(shí)現適度的交換和共享，讓商業(yè)保險公司更好地發(fā)揮作用。