如果不是因為多留了個(gè)心眼，廣州市民鐘女士的父親在7年前險些遵“醫囑”裝上心臟支架。如今，這位77歲、與心臟支架擦肩而過(guò)的老人，每天定時(shí)不定時(shí)地喝杯熱牛奶，時(shí)時(shí)愜意地曬曬太陽(yáng)。

　　心臟支架，到底是“救命神器”，還是“過(guò)度使用”？這已不僅僅是一群患者家屬的關(guān)切。作為最近20年來(lái)開(kāi)展的改善冠心病引起的心肌供血不足、心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)，一個(gè)小小的金屬支架，已集聚了眾多的社會(huì )疑問(wèn)、傳言乃至強烈質(zhì)疑。

　　疑問(wèn)

　　心臟支架是否被“濫用”？

　　廣州市民鐘女士的父親70歲時(shí)突然感到有點(diǎn)胸悶胸痛，自以為是冠心病，到了自己工作了一輩子的廣東某地級市醫院的內科問(wèn)診，醫生二話(huà)不說(shuō)就上器械檢查，結論是“血管狹窄”，“會(huì )不會(huì )突發(fā)意外很難說(shuō)”，醫囑立即做安裝心臟支架的介入手術(shù)。出于對“自己醫院”的信任，老人毫不猶豫地配合做完了全部術(shù)前準備。

　　但鐘女士思疑再三，決定帶父親到廣州找專(zhuān)家看看。沒(méi)想廣州醫生的治療結論和方案完全不同：70歲的人，哪個(gè)的血管不窄一點(diǎn)？這個(gè)年紀，這個(gè)心血管狀況就算是正常的。老人的癥狀就是普通的胃食道反流，胸悶的時(shí)候喝杯熱牛奶就好了。

　　一個(gè)健康人，險些就被裝上了不必要的心臟支架，究竟是什么原因？一位被植入5個(gè)心臟支架的患者面對記者時(shí)，發(fā)出來(lái)自他“族群”的疑問(wèn)：被放入的心臟支架，是否屬于過(guò)度醫療？到底有無(wú)必要？

　　近年來(lái)，我國心臟病介入手術(shù)在十年內急劇增長(cháng)。據中國醫療外科植入專(zhuān)業(yè)委員會(huì )統計，2000年我國心臟介入手術(shù)的數量?jì)H為2萬(wàn)例，而到了2011年達到了40.8萬(wàn)例，增長(cháng)了20倍。

　　記者在北京、廣東、安徽等地采訪(fǎng)中，多位專(zhuān)家均承認，這一方面與現代社會(huì )心臟病發(fā)病率的急劇增長(cháng)有很大關(guān)系，另一方面，過(guò)度使用心臟支架的情況在基層一定程度上存在。

　　“置入支架一定需要掌握好指征。如果對不需要支架的患者也置入，就屬于不恰當使用或過(guò)度使用甚至濫用。”中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )常務(wù)委員、北京大學(xué)人民醫院心血管病研究所所長(cháng)胡大一等專(zhuān)家在接受新華社記者采訪(fǎng)時(shí)曾表示，我國尚無(wú)關(guān)于過(guò)度醫療的研究數據，但必須正視的是，我國目前有一些支架用于穩定性心絞痛患者，使用不恰當或過(guò)度的情況是存在的。

　　美國醫學(xué)會(huì )雜志《JAMA》發(fā)表了2009至2010年美國50余萬(wàn)例冠狀動(dòng)脈介入（支架）分析報告，其中71.1％為急性冠脈綜合征（急性心肌梗死），28.9％為穩定性冠心病。急性冠脈綜合征支架治療99％符合規范，使用恰當；而穩定性冠心病支架治療合理應用僅為50.4％，有11.6％屬于過(guò)度治療，38％適應癥不明確。

　　數據

　　我國一年約使用68萬(wàn)個(gè)支架

　　新華社電（記者胡浩）記者從國家衛生計生委了解到，我國心血管疾病介入診療技術(shù)近來(lái)逐年增加。其中，作為最主要的技術(shù)之一的冠心病介入診療全年超過(guò)45萬(wàn)例，使用支架約68萬(wàn)個(gè)。

　　據不完全統計，我國冠心病介入治療從2009年的17.5萬(wàn)例增長(cháng)到2013年的45.4505萬(wàn)例。2009年至2011年3年間，我國冠心病介入治療病例平均每例次置入支架1.59枚，2013年為1.51枚。

　　據統計，美國2010年1月至2011年6月間平均支架數為1.4枚，西班牙1990年至2011年平均支架數為1.50枚，馬來(lái)西亞2007年至2009年平均支架數為1.58枚。

　　國家衛計委有關(guān)負責人介紹，自上個(gè)世紀90年代以來(lái)，心血管疾病介入診療技術(shù)在我國快速發(fā)展，挽救了大量的心血管疾病患者的生命。由于該項技術(shù)風(fēng)險高、難度大、費用昂貴，且患者病情相對急重，因此對醫療機構和醫師的能力要求也較高。加強該項技術(shù)的管理和引導，使其在規范的前提下健康發(fā)展十分必要。

　　為加強心血管疾病介入診療技術(shù)的管理，國家衛計委于2007年發(fā)布心血管疾病介入診療技術(shù)管理規范，初步建立了心血管介入診療技術(shù)準入管理制度，并于2012年進(jìn)行修訂。文件對醫療機構及其醫師開(kāi)展此項技術(shù)的基本條件進(jìn)行了約束，并提出了質(zhì)量安全管理相關(guān)要求。同時(shí)，衛計委組織制定了技術(shù)操作規范和臨床診療指南，建立全國心血管疾病介入診療技術(shù)質(zhì)控中心，并建立臨床應用信息登記系統，依托信息化手段開(kāi)展質(zhì)量管理與控制工作，加強信息的利用與反饋，指導醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，提高技術(shù)臨床應用水平。

　　國家衛計委有關(guān)負責人同時(shí)強調，目前，我國冠心病介入治療仍然存在總體治療不足的問(wèn)題。據統計，發(fā)達國家每百萬(wàn)人口介入治療病例數為1000至2000例，我國僅為200多例，特別是ST段抬高型心肌梗死患者，僅有5％接受介入治療，說(shuō)明整體接受治療比例不高。另外，也存在著(zhù)個(gè)別病例適應癥掌握不嚴格、支架置入不合理的情況，需要持續加強管理。

　　調查

　　一個(gè)“小”支架支起“大”利潤？

　　近年來(lái)，屢屢出現的“心臟支架手術(shù)暴利”的報道不斷牽動(dòng)人們敏感的神經(jīng)。“醫生身家千萬(wàn)”“最吸金的手術(shù)”等詞匯，吸引了多少關(guān)注。

　　心臟支架的利潤究竟有多大？“暴利”到底去哪兒了？過(guò)度使用的問(wèn)題是否與醫生收受回扣有關(guān)？

　　出廠(chǎng)價(jià)——零售價(jià)：差價(jià)有多大？

　　記者了解到，在安徽省立醫院，國產(chǎn)支架價(jià)格是8000多元，進(jìn)口的是12000元左右。在北京的大醫院里，前些年國產(chǎn)支架平均價(jià)格約為1.1萬(wàn)元，進(jìn)口支架平均價(jià)格約為1.7萬(wàn)元至2萬(wàn)元。

　　記者從一些藥械代理商處了解到，醫用耗材的溢價(jià)通常是5倍，而心臟支架的溢價(jià)程度最高峰能達到出廠(chǎng)價(jià)的8至9倍。通常出廠(chǎng)價(jià)幾千元的心臟支架，到達患者手里已經(jīng)變成了1萬(wàn)至2萬(wàn)元。

　　而專(zhuān)家和醫生顯然不愿過(guò)多談及這一話(huà)題。廣東一位不愿意具名的心臟專(zhuān)家介紹，雖然支架是否存在“暴利”不好評判，但是支架利潤肯定是高的。

　　幾千——2萬(wàn)：錢(qián)都去哪兒了？

　　一個(gè)小小的心臟支架，從出廠(chǎng)價(jià)的幾千元，到患者手里1萬(wàn)至2萬(wàn)元，中間的巨大利潤究竟去到了哪里？

　　安徽某地級市一位不愿具名的藥械代理商解釋說(shuō)：“出廠(chǎng)價(jià)已經(jīng)包含了生產(chǎn)成本，包含了研發(fā)和合規各項成本的攤銷(xiāo)，包含了廠(chǎng)家的利潤。出廠(chǎng)價(jià)加上醫院的加成再加上手術(shù)費用，一個(gè)支架最多也就是1萬(wàn)元。多出來(lái)的1萬(wàn)，那都在流通環(huán)節。”

　　記者了解到，很多支架生產(chǎn)企業(yè)不做市場(chǎng)，通過(guò)招商的方式進(jìn)行。心臟支架生產(chǎn)企業(yè)把產(chǎn)品銷(xiāo)售給一級代理，依次還有大區代理、省級代理、地級代理、個(gè)人代理，每級代理都要有一定的加價(jià)作為利潤。

　　據這位藥械代理商介紹，一個(gè)心臟支架從生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出來(lái)到消費者手中，要經(jīng)過(guò)獨家代理商、省級經(jīng)銷(xiāo)商或是地市的次區域各級經(jīng)銷(xiāo)商、醫院等多個(gè)環(huán)節。每個(gè)環(huán)節加價(jià)都在兩成左右，環(huán)節越多價(jià)格越高。“那么多人靠這個(gè)吃飯。尤其是獨家代理都是很有背景的人。如果從廠(chǎng)家直接到醫院，保證就沒(méi)有這么貴。”

　　“醫用耗材的溢價(jià)通常是5倍，心臟支架的溢價(jià)程度最高峰能達到出廠(chǎng)價(jià)的8至9倍。一個(gè)醫院能放多少個(gè)支架是數量變化不大，醫藥代表要做的就是要讓自己的支架中標。所以要搞定招標的人，你懂的。還有配送費、開(kāi)票費和醫院的返點(diǎn)。”

　　“支架確實(shí)賺錢(qián)，因為用的人多。支架、骨釘都是器械商最?lèi)?ài)，競爭很激烈。能做到大醫院里的品牌都是‘有人’的。大牌子質(zhì)量差不多，大家就靠拼人脈。不過(guò)進(jìn)口的質(zhì)量還是要好些。”這位醫藥代表說(shuō)。

　　流通——醫生：誰(shuí)才是獲益者？

　　有人指出，醫療器械進(jìn)入醫院的前后是一整條利益鏈，必須給醫院還有實(shí)施手術(shù)的醫生一定的回扣，回扣都是一對一的單線(xiàn)聯(lián)系，廠(chǎng)家直接對某個(gè)醫生，這是業(yè)內的潛規則。記者對這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了采訪(fǎng)，對此部分醫生表示，這個(gè)問(wèn)題比較敏感，是體制、管理等多種原因造成的。

　　北京阜外心血管病醫院的一位不愿具名的醫生認為，“醫生經(jīng)常背了‘看病貴’的黑鍋。例如先天性心臟病的封堵術(shù)，技術(shù)費才1000元，還需要在主刀和2個(gè)大夫、3個(gè)助手之間分配，而封堵傘耗材的費用要1.8萬(wàn)。技術(shù)不可能比不上材料的價(jià)值。”

　　廣東一位心臟專(zhuān)家介紹：“醫生的技術(shù)不掙錢(qián)，做一臺手術(shù)下來(lái)，站幾個(gè)小時(shí)，每個(gè)醫生也就幾十塊上百塊。而支架的價(jià)格很貴，在于其定價(jià)很高。實(shí)際上，價(jià)格是物價(jià)部門(mén)在定，不是醫院能夠定的。”

　　安徽省立醫院心內科主任嚴激介紹，目前安徽省立醫院的國產(chǎn)支架是8000多元，進(jìn)口支架是12000元左右，這都是省藥采中心招標的?，F在價(jià)格都是透明的，如果有“暴利”，國家有關(guān)部門(mén)要從流通環(huán)節管理。

　　安徽一位市級醫院心內科醫生說(shuō)：“出廠(chǎng)價(jià)6000元，給病人2萬(wàn)。醫院環(huán)節存在加價(jià)15％的情況，但難道我們的技術(shù)水平不要體現，醫生不要發(fā)工資？我們做這個(gè)手術(shù)是要吃射線(xiàn)的，對身體損傷很大。”

　　回扣驅使醫生多放支架？據這位心內科醫生說(shuō)，不排除個(gè)別不規范的小醫院有科室這么干，以及個(gè)別醫生拿回扣，故意多放支架，但是病歷都要經(jīng)常抽查，除非整個(gè)科室一個(gè)有良心的都沒(méi)有。“醫生第一個(gè)考慮的還是安全。絕大部分醫生沒(méi)有發(fā)財。”他說(shuō)。

　　一位醫藥代表表示，不排除給醫生回扣的情況。“醫生的回扣也會(huì )給，但不是營(yíng)銷(xiāo)費用中的大頭。一般是給大主任，他分不分就不知道了。”

　　追問(wèn)

　　心臟支架為何被“濫用”？

　　相比于開(kāi)胸搭橋手術(shù)來(lái)說(shuō)，風(fēng)險更小、更“微創(chuàng )”的支架，在一些中部地區和基層醫院，更受醫生和患者的青睞。

　　安徽省立醫院心內科是安徽省每年做心臟支架病例數最多的醫院，每年大約做1700例手術(shù)，該醫院做支架和做搭橋的比例大約是10：1左右。

　　已有30多年心內科診療經(jīng)驗的科主任嚴激表示：“很多人都害怕開(kāi)刀，尤其在跳動(dòng)的心臟附近做手術(shù)。而就醫生來(lái)說(shuō)，也怕出現死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發(fā)醫療糾紛。目前基層的實(shí)際情況是，心臟搭橋手術(shù)的死亡率依然很高，這項技術(shù)比較成熟的依然是北京阜外、安貞以及上海和廣東的大醫院，安徽省市一級醫院能夠開(kāi)展這項手術(shù)的寥寥無(wú)幾。我們這里的水平還遠遠達不到能讓大多數冠心病病人安全開(kāi)胸，所以現在一般都是比較年輕的、本來(lái)身體素質(zhì)較好的才做搭橋。而心臟支架的技術(shù)難度就要小得多，目前安徽省已有約50家市級醫院可以開(kāi)展心臟支架手術(shù)，只要是有相關(guān)設備，再對醫生進(jìn)行培訓，取得相關(guān)資質(zhì)，這項手術(shù)的效果和安全性都有目共睹。”

　　據廣東省第二人民醫院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術(shù)具有效果好、創(chuàng )傷小、恢復快、可重復等優(yōu)點(diǎn)，但支架并非適合所有冠心病患者。對于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫生說(shuō)放支架“無(wú)創(chuàng )”，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入5-6個(gè)支架，甚至有媒體報道放入十余個(gè)支架，這的確有點(diǎn)多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現在搭橋手術(shù)也比較安全，也向微創(chuàng )在發(fā)展了。超過(guò)3個(gè)支架，我們都考慮搭橋。”

　　中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院醫學(xué)博士、心外科副教授孫宏濤說(shuō)，在種種復雜因素的驅動(dòng)下，國內冠脈支架的置入有“擴大化”趨勢。

　　胡大一說(shuō)，目前有的地方冠狀動(dòng)脈CT做得過(guò)泛。沒(méi)有臨床癥狀，做完CT檢查以后發(fā)現并不是很?chē)乐氐牟∽?，這些人中有的也進(jìn)行了支架治療。“有的醫生在給患者解釋病情時(shí)可能帶有主觀(guān)色彩。比如醫生對患者說(shuō)，你這個(gè)病，也能支架也能搭橋，但支架是不開(kāi)胸的，搭橋需要開(kāi)胸動(dòng)手術(shù)，讓患者或家屬看著(zhù)辦。這種解釋?zhuān)袝r(shí)容易誤導患者。”

　　專(zhuān)家說(shuō)法

　　遏止支架“濫用”需建立規范

　　專(zhuān)家認為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫生的臨床技術(shù)水平之外，還需要建立相應的規范，并嚴格執行。

　　首先是醫生自律。胡大一認為，為規范心臟支架合理使用，醫生要加強自律。醫學(xué)的最崇高目的是促進(jìn)健康、預防疾病。過(guò)度醫療，過(guò)度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫生。醫生對患者過(guò)度醫療，最終使醫生丟失患者對他的信任，丟失職業(yè)的尊嚴。

　　第二是嚴格按照臨床路徑進(jìn)行規范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認為，應該嚴格按照原衛生部制定的臨床路徑進(jìn)行規范，嚴格根據指征選擇手術(shù)方式，可以避免大部分的支架濫用。“搭橋和介入兩種手術(shù)沒(méi)有優(yōu)劣之分，需要根據適應癥來(lái)選擇。”

　　三是醫?？刭M。新加坡醫保部門(mén)規定，需要放支架的病人，每人最多只能報銷(xiāo)3個(gè)，如果超過(guò)了，不僅醫保部門(mén)不給報銷(xiāo)，并且醫生還要向專(zhuān)門(mén)委員會(huì )陳述理由。胡大一等專(zhuān)家認為，我國雖然也有“需置入支架超過(guò)3個(gè)的要和外科醫生會(huì )診同意后方可實(shí)施”的類(lèi)似規定，但缺乏必要的監控機制。“應該建立起合理的拒付和懲罰機制。比如給不該裝支架的病人裝了，該搭橋的裝了支架，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應該考慮拒付，甚至有懲罰等機制。”