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一辯到底:亞臨床甲減應該治療嗎?

2018-01-11 來(lái)源:醫脈通內分泌科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:亞臨床甲狀腺功能減退的定義為,TSH>4.5uIU/L,T4水平正常。美國約有5%的女性和3%的男性伴有亞臨床甲狀腺功能減退癥,其中約33%-55%的患者會(huì )在10-20年內進(jìn)展為臨床甲減。

   亞臨床甲狀腺功能減退的定義為,TSH>4.5uIU/L,T4水平正常。美國約有5%的女性和3%的男性伴有亞臨床甲狀腺功能減退癥,其中約33%-55%的患者會(huì )在10-20年內進(jìn)展為臨床甲減。

 
  以前的研究表明亞臨床甲減與冠心病死亡風(fēng)險增加相關(guān),并且亞臨床甲減可能是充血性心力衰竭的一項危險因素。亞臨床甲減的治療是否可以降低這些不利健康結局尚不清楚。
 
  2位專(zhuān)家在治療亞臨床甲減是否降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率、亞臨床治療是否有害及如何平衡一般人群及特定患者亞臨床甲減的治療利弊等方面分享了自己的觀(guān)點(diǎn)。
 
  背景、證據及指南
 
  2011年,美國醫療保健研究與質(zhì)量管理署(AHRQ)在發(fā)布的“亞臨床甲減或高血壓的篩查和治療”有效健康護理計劃中提到,亞臨床甲減的治療并不改善患者的血壓、BMI和生活質(zhì)量,而關(guān)于脂質(zhì)的研究結果不太清楚。研究人員表示亞臨床甲減的治療可能會(huì )使患者血脂測量值出現5%的改善。AHRQ總結到,亞臨床甲減的篩查和早期治療是否必要尚不清楚。
 
  2015年5月,美國預防服務(wù)工作小組(USPSTF)發(fā)布甲狀腺疾病篩查指南并更新了2004年發(fā)布的相關(guān)建議。此次指南更新基于一項系統證據回顧,研究就治療亞臨床甲減的對健康影響這一問(wèn)題進(jìn)行了評估。結果顯示,亞臨床甲減的治療并不會(huì )給患者的血壓、BMI、生活質(zhì)量或認知功能帶來(lái)具有臨床意義的改善。8項符合條件的研究中,治療與不治療動(dòng)物模型總膽固醇平均水平(-28to0mg/dL)和低密度脂蛋白膽固醇平均水平(-22to2mg/dL)差異最小。
 
  同時(shí),研究還得出結論:甲狀腺功能不全的篩查降低心血管疾病或相關(guān)發(fā)病率及死亡率的證據不充足。
 
  美國臨床內分泌學(xué)協(xié)會(huì )(AACE)和美國甲狀腺協(xié)會(huì )(ATA)提倡具有某些臨床表現的患者進(jìn)行相關(guān)疾病篩查,而非全部人群,包括具有甲狀腺疾病家族史的患者、頸部放療或甲狀腺手術(shù)史的患者、血脂異常病史的患者、房顫患者、不明原因的體重下降患者、高催乳素血癥患者、某些伴有自身免疫性疾病的患者及服用可導致甲狀腺功能異常藥物的患者。
 
  臨床問(wèn)題

  爭論主要從以下問(wèn)題出發(fā):
 
  問(wèn)題1:亞臨床甲減的治療是否可降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率?
 
  問(wèn)題2:亞臨床甲減的治療有什么弊端?
 
  討論
 
  問(wèn)題1:亞臨床甲減的治療是否可降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率?

  支持方:
 
  促甲狀腺激素是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的一項敏感指標。游離T4輕度下降便會(huì )導致TSH急劇上升。這使得甲減程度輕微便可得到診斷。
 
  自身免疫性甲狀腺功能降低是美國原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的最常見(jiàn)原因,是一種進(jìn)展性疾病。在疾病早期,甲狀腺抗體可呈陽(yáng)性但TSH正常。隨著(zhù)時(shí)間的推移,TSH升高;T4最初正常但隨著(zhù)疾病進(jìn)展最終會(huì )降低。與甲減相關(guān)的TSH升高呈連續進(jìn)展。每年約有2.6%的女性有亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減。如果存在甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體,這一比例增至4.3%。
 
  一項以人群為基礎的前瞻性研究已經(jīng)表明,亞臨床甲狀腺功能減退癥與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。最令人信服的是來(lái)自英國的一項大型回顧性研究。研究顯示,年齡<70歲且TSH在5-10的成年人經(jīng)過(guò)左旋甲狀腺素治療后,缺血性心血管事件及死亡率下降。但這種獲益并未在>70歲人群中發(fā)現。這需要進(jìn)一步的隨機對照試驗證實(shí)。
 
  甲狀腺功能減退的常見(jiàn)癥狀和體征經(jīng)過(guò)左旋甲狀腺素治療可得到改善。甲狀腺功能減退癥的癥狀表現不僅與疾病程度還與病程相關(guān),并且表現多樣。
 
  反對方:
 
  大部分治療爭論的焦點(diǎn)集中于亞臨床甲狀腺功能減退癥和心臟疾病之間的關(guān)系。最近一項超過(guò)25000患者的薈萃分析顯示,TSH在4.5-6.9時(shí),心血管事件的HR為1.0(0.86-1.18)心血管死亡的HR為1.09(0.91-1.30)。一些人認為治療亞臨床甲減可降低膽固醇水平。但這方面的證據目前來(lái)講比較缺乏。
 
  問(wèn)題2:亞臨床甲減的治療有什么弊端?

  支持方:
 
  亞臨床甲減治療有害的證據非常有限。但是,有人猜測左旋甲狀腺素治療過(guò)量可導致甲亢。盡管已有研究表明甲狀腺功能減退癥的過(guò)度治療及治療不足臨床常見(jiàn),但正如AACE/ATA指南建議所述,在亞臨床甲減的初始治療階段采用低劑量左旋甲狀腺素(25-50mcg)并做好患者監測,可避免不良事件的發(fā)生。
 
  甲狀腺功能減退癥的診斷結果給患者帶來(lái)的心理影響是值得考慮的問(wèn)題。但是通過(guò)及時(shí)的心理測試和充分的心理疏導可避免。
 
  反對方:
 
  目前治療藥物的劑量并不恰到好處而甲狀腺激素治療范圍較窄,這類(lèi)似于華法林。另外,甲狀腺激素的半衰期為7天,劑量不合適會(huì )給患者帶來(lái)較長(cháng)久的不利影響。依從性較差的患者可出現TSH的增加,從而促進(jìn)藥物劑量的增加,長(cháng)此以往會(huì )導致甲亢的發(fā)生。
 
  此外,堅持甲狀腺激素治療并不容易。因為食物會(huì )影響藥物吸收。一項交叉設計的隨機對照研究對90例患者早餐前30分鐘給藥及睡前給藥進(jìn)行了比較,早餐前給藥的TSH較睡前給藥的TSH低1.25mIU/L。這反映出食物影響藥物吸收。一項小型研究顯示,咖啡可降低甲狀腺激素的吸收。我們是否可因治療結果要求患者改變個(gè)人習慣?
 
  甲狀腺激素治療過(guò)度或不足均較常見(jiàn)。一項社區研究納入了339例接受甲狀腺激素替代治療的患者,患者年齡超過(guò)65歲。結果顯示,37.5%的參與者屬于過(guò)度治療,16.4%的參與者屬于治療不足。過(guò)度治療的后果有很多,包括骨質(zhì)丟失、房顫等。
 
  另外,TSH上界限值基于人口數據確定而非伴有相關(guān)癥狀患者TSH值?;颊咧貜统檠?、吃藥還可能會(huì )給亞臨床甲減患者帶來(lái)一定心理負擔。
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