在2016年的國際卒中大會(huì )上，來(lái)自耶魯大學(xué)醫學(xué)院的研究者公布了卒中后胰島素抵抗干預試驗（IRIS）的結果，為我們呈現出了一個(gè)全新的觀(guān)點(diǎn)，即對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病患者，糖尿病藥物吡格列酮可能降低卒中或心肌梗死的風(fēng)險。時(shí)隔1年余，研究再次聚焦于吡格列酮對卒中二級預防的療效，并試圖找出最有可能從治療中獲益的人群。

　　患有缺血性腦卒中或TIA的患者具有較高的復發(fā)性心腦血管事件風(fēng)險，預防復發(fā)的主要治療方法包括抗血小板藥物、頸動(dòng)脈血運重建、抗凝、血壓控制和降血脂治療。

　　2016年，IRIS研究報道稱(chēng)，將胰島素增敏劑鹽酸吡格列酮添加到標準二級預防中，可將卒中或心肌梗死的風(fēng)險降低24%。盡管普遍耐受性較好，但吡格列酮與體重增加、外周水腫和骨折風(fēng)險增加相關(guān)，因此在處方吡格列酮之前，建議臨床醫生仔細權衡患者個(gè)體的獲益與風(fēng)險。

　　根據個(gè)體患者的情況調整用藥這一點(diǎn)并不新鮮，人們已經(jīng)認識到了不同患者之間治療效果的異質(zhì)性。不過(guò)，通過(guò)對患者進(jìn)行分層，可以更有效地識別干預措施帶來(lái)獲益更多的患者組。

　　因此，IRIS研究團隊再次開(kāi)展了一項研究，以評估缺血性卒中或TIA患者亞組中，吡格列酮的相對和絕對有效性。

　　研究回顧

　　IRIS研究為雙盲、安慰劑對照、隨機臨床試驗。研究者納入了2005年至2013年期間，來(lái)自7個(gè)國家179個(gè)地區的3876例受試者，共1338名女性和2538名男性，納入標準為年齡≥40歲，6個(gè)月內新發(fā)缺血性卒中或TIA，且伴有胰島素抵抗，無(wú)1型或2型糖尿病的患者?；谶@些研究數據，研究者進(jìn)行了一項二次分析。

　　研究者使用基線(xiàn)特征創(chuàng )建Cox比例風(fēng)險回歸模型，以對5年內發(fā)生卒中或心肌梗死風(fēng)險高于或低于中位數的患者進(jìn)行分層。在每個(gè)分層中，計算吡格列酮預防卒中或心肌梗死的功效。安全性的結果為死亡、心力衰竭、體重增加和骨折。

　　研究結果顯示：

　　在基線(xiàn)時(shí)風(fēng)險較低的患者中，吡格列酮組卒中或心肌梗死的5年風(fēng)險為6.0%，而安慰劑組中風(fēng)險為7.9%（絕對風(fēng)險差異：-1.9%，95%CI，-4.4%～0.6%）；

　　?在風(fēng)險較高的患者中，吡格列酮組卒中或心肌梗死的5年風(fēng)險為14.7%，安慰劑組為19.6%（絕對風(fēng)險差異：-4.9%，95%CI，-8.6%～1.2%）；

　　低于或高于中位數風(fēng)險的患者的風(fēng)險比相似（0.77vs0.75；P=0.92）；

　　高風(fēng)險患者使用吡格列酮體重有所增加，骨折風(fēng)險增加更明顯。

　　作者得出結論，在缺血性腦卒中或TIA后，與卒中或心肌梗死風(fēng)險較低的患者相比，風(fēng)險較高的患者可以從吡格列酮治療中獲得更大的絕對優(yōu)勢。然而，患者發(fā)生骨折的風(fēng)險也較高。

　　研究啟示

　　在隨刊述評中，來(lái)自西澳大利亞大學(xué)的GraemeJ.Hankey表示，該分析讓我們對主要療效預后因素，以及基于人群風(fēng)險的吡格列酮療效和安全性結果有了更深入的了解。

　　雖然沒(méi)有在床旁或診室內計算腦卒中或心梗絕對風(fēng)險的方法，也沒(méi)有關(guān)于在何種程度的絕對風(fēng)險之下啟動(dòng)吡格列酮治療的閾值，不過(guò)這一結果將鼓勵臨床醫生采取風(fēng)險調整方法，根據患者的預后因素進(jìn)行個(gè)體化管理，這將有助于臨床醫生和患者做出開(kāi)始長(cháng)期吡格列酮治療的決定。

　　另外，盡管吸煙者在考慮吡格列酮治療之前，首要任務(wù)是戒煙，不過(guò)從吡格列酮治療中獲益最大的患者群體正是年齡在70至79歲之間，具有冠狀動(dòng)脈疾病/高血壓/目前吸煙的患者。

　　至于≥80歲的老年患者，雖然他們可能具有最高的卒中和心肌梗死風(fēng)險，可能從吡格列酮中獲得更多獲益，但這些患者的骨折風(fēng)險也是最高的?？紤]到這一點(diǎn)，此類(lèi)患者使用吡格列酮需要權衡利弊。

　　接下來(lái)，研究者將致力于發(fā)現更多關(guān)鍵的臨床因素和生物標志物，以準確區分最有可能從吡格列酮以及其他卒中二級預防治療中獲益的患者，從而推進(jìn)個(gè)體化治療的發(fā)展，進(jìn)一步減少全球的卒中負擔。