超聲在甲狀腺結節篩查、診斷和甲狀腺癌診療過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越重要的作用，用于甲狀腺結節良惡性鑒別診斷、甲狀腺細針穿刺抽吸活組織檢查（FNAB）、頸部淋巴結轉移風(fēng)險評估、治療后監測復發(fā)轉移以及良性結節患者的隨訪(fǎng)、監測等。規范的超聲檢查是提高甲狀腺癌診治水平的重要保障。

　　本文從超聲對甲狀腺結節與頸部淋巴結的診斷、甲狀腺結節FNAB指征與結果判定及甲狀腺癌患者術(shù)后超聲隨訪(fǎng)3個(gè)方面，結合我國的臨床實(shí)踐情況，綜合國內外文獻闡述甲狀腺結節超聲診斷的進(jìn)展。

　　甲狀腺結節及頸部淋巴結的評估與診斷

　　甲狀腺結節的超聲評估內容

　　超聲評估內容應包括：結節的位置（左或右葉，上或中或下）、大?。?個(gè)徑線(xiàn)）、形態(tài)（縱橫比是否＞1）；結節的聲像圖特點(diǎn)，包括內部結構（實(shí)性、囊實(shí)性、囊性或海綿狀）、邊緣、鈣化類(lèi)型以及血流情況。根據結節的超聲特征評估惡性風(fēng)險，并結合結節大小、形態(tài)（縱橫比是否＞1），提出是否需要FNAB的建議。

　　微鈣化、邊緣不規則、縱橫比＞1是診斷甲狀腺癌特異度最高的3個(gè)特征。多數文獻報道認為微鈣化是指≤1mm的點(diǎn)狀強回聲。大鈣化指條形、顆粒狀或環(huán)狀強回聲，后伴聲影。大鈣化單獨存在時(shí)不一定是惡性標志，但是如結節內微鈣化與大鈣化并存，則惡性風(fēng)險與微鈣化單獨存在相同。如果一個(gè)結節伴有不完整的環(huán)狀鈣化，并且鈣化的外部能夠看到軟組織的邊緣，那么這個(gè)結節高度懷疑為惡性，其不完整鈣化的區域往往代表有腫瘤侵犯。聲像圖“邊緣不規則”指結節與腺體實(shí)質(zhì)分界為不規則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣，對惡性結節的診斷特異度較高。值得指出的是：“邊界不清”指結節與腺體實(shí)質(zhì)之間的界限不清，可見(jiàn)于良性結節，與“邊緣不規則”的概念及診斷價(jià)值明顯不同?？v橫比＞1對于診斷甲狀腺癌有較高的特異度，尤其是在實(shí)性小結節的診斷中價(jià)值較大。

　　“低回聲”特征診斷甲狀腺癌的特異度不高，主要是由于多數良性結節，尤其是1cm以下的良性結節多為低回聲。“豐富血流”是否為甲狀腺癌的獨立預測指標尚存爭議。

　　超聲對甲狀腺結節的惡性風(fēng)險分層

　　2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）頒布的《成人甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的管理指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)ATA指南）根據甲狀腺癌的惡性風(fēng)險，將甲狀腺結節分為：高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、良性可能性較大及良性結節。該ATA指南推薦的方法已得到臨床的廣泛認可。

　　1.高度可疑惡性（惡性風(fēng)險70%~90%）：

　　實(shí)性或囊實(shí)性結節，同時(shí)具有以下一項或多項超聲特征：（1）邊緣不規則（浸潤性、小分葉或毛刺樣）；（2）微鈣化；（3）縱橫比＞1；（4）邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；（5）甲狀腺被膜受侵。該類(lèi)高度可疑惡性的結節最常見(jiàn)為乳頭狀癌，結節≥1cm者應進(jìn)行診斷性FNAB。對于結節＜1cm者，2015ATA指南中推薦根據是否有甲狀腺外侵犯、淋巴結轉移，并應結合患者年齡、臨床其他高危因素及個(gè)人意愿等進(jìn)行綜合評估。若無(wú)甲狀腺外侵犯、頸部淋巴結轉移、遠處轉移等征象，不推薦進(jìn)行FNAB，應密切隨訪(fǎng)甲狀腺結節和頸部淋巴結情況。40歲以下的年輕甲狀腺癌患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展和出現可疑淋巴結的情況相對常見(jiàn)，應區別對待。

　　對甲狀腺結節的最佳隨訪(fǎng)間隔缺乏有力證據。目前，對甲狀腺良性結節多采用間隔6~12個(gè)月，而對可疑惡性的結節，隨訪(fǎng)間隔可縮短。如隨訪(fǎng)中發(fā)現結節明顯增大（結節至少有2個(gè)徑線(xiàn)增加超過(guò)2mm）或伴有結節惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難、結節固定、頸部淋巴結腫大）及其他惡性超聲征象等，則應行FNAB。

　　2.中度可疑惡性（惡性風(fēng)險10%~20%）：

　?。?）實(shí)性低回聲結節；（2）邊緣光滑、規則；（3）無(wú)微鈣化；（4）縱橫比≤1；（5）無(wú)被膜外侵犯。中度可疑惡性診斷PTC的敏感度為60%~80%，特異度低于高度可疑惡性。結節＞1cm者應行診斷性FNAB，以幫助排除或證實(shí)為惡性。

　　3.低度可疑惡性（惡性風(fēng)險5%~10%）：

　?。?）等回聲或高回聲實(shí)性結節；（2）囊實(shí)性結節的實(shí)性部分偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規則、縱橫比≤1及無(wú)腺體外侵犯。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現為等回聲或高回聲，囊實(shí)性結節中惡性所占的比例＜10%。低度可疑惡性結節＞1.5cm者可行FNAB。

　　4.良性可能性較大（惡性風(fēng)險＜3%）：

　?。?）“海綿征”樣結節；（2）囊實(shí)性結節的實(shí)性部分不偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規則、縱橫比≤1及無(wú)腺體外侵犯。此類(lèi)結節＞2cm者可行FNAB。

　　5.良性結節（惡性風(fēng)險＜1%）：

　　良性結節是指囊性結節。良性結節無(wú)需行FNAB。當結節較大或有癥狀時(shí)可做穿刺抽吸治療，穿刺時(shí)應當做細胞學(xué)檢查。

　　超聲彈性成像技術(shù)在甲狀腺結節的應用

　　超聲彈性成像技術(shù)主要用于評估組織的硬度，包括應變彈性成像和剪切波彈性成像。目前臨床診斷應以常規超聲檢查為主，彈性成像結果輔助診斷。

　　超聲造影對甲狀腺結節的診斷價(jià)值

　　超聲造影可顯示甲狀腺結節的血供，并提供灌注信息的定量分析，提供更多的診斷信息，是一種鑒別甲狀腺結節良、惡性的新方法。但是，目前報道的研究結果中超聲造影診斷效能差異較大，尚有待進(jìn)一步研究。

　　頸部轉移性淋巴結的超聲特征

　　甲狀腺超聲檢查應常規包括頸部淋巴結的檢查?？梢蓯盒粤馨徒Y的超聲特征包括微鈣化、囊性變、團塊狀高回聲、淋巴結前后徑增大及周邊型血流。任何單一超聲征象均不足以診斷所有的轉移性淋巴結。淋巴結門(mén)樣結構消失的診斷敏感度較高，但特異度較低；微鈣化的診斷特異度最高；周邊血流的診斷敏感度和特異度均較高，具有重要臨床意義。

　　由于可疑惡性淋巴結的位置對于手術(shù)決策起著(zhù)重要作用，超聲應詳細描述可疑惡性淋巴結的位置。甲狀腺癌轉移性淋巴結多位于Ⅵ區、Ⅳ區和Ⅲ區，而Ⅱ區、Ⅰ區和Ⅴ區較少。對大于8~10mm的可疑惡性淋巴結可采用超聲引導下FNAB行細胞學(xué)檢查或測定沖洗液的甲狀腺球蛋白（Tg）水平來(lái)評估。Tg≥1μg/L為可疑轉移，Tg水平越高則轉移性淋巴結的可能性越大。對于大部分囊性變的淋巴結細胞學(xué)評估困難，當細胞學(xué)結果與超聲結果不符時(shí)，沖洗液Tg水平測定可作為診斷依據。

　　FNAB指征、結果判定與臨床處理原則

　　FNAB是術(shù)前評估甲狀腺結節良惡性的準確性較好、性?xún)r(jià)比高的方法。超聲引導下FNAB可進(jìn)一步提高取材成功率和診斷準確率，診斷敏感度及特異度均在85%以上，且操作簡(jiǎn)便易行。術(shù)前FNAB可減少不必要的甲狀腺結節手術(shù)，并幫助選擇恰當的手術(shù)方案。

　　1.FNAB適應證與禁忌證

　　依據患者的臨床情況和（或）超聲檢查結果選擇需要進(jìn)行穿刺的甲狀腺結節。近年來(lái)，國際和國內學(xué)科的權威指南提出：凡直徑＞1cm的甲狀腺低回聲實(shí)性結節，均可考慮FNAB。直徑＜1cm的甲狀腺結節，不常規推薦行FNAB。如存在下述情況可考慮行超聲引導下FNAB：（1）具有惡性超聲征象；（2）伴頸部淋巴結可疑惡性超聲征象；（3）童年期有頸部放射線(xiàn)照射史或輻射污染接觸史；（4）有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；（5）多發(fā)性?xún)确置谀[瘤2（MEN2）/家族性髓樣癌（FMTC）-相關(guān)RET原癌基因變異；（6）降鈣素＞100ng/L。

　　具有惡性超聲征象的甲狀腺結節，FNAB穿刺的陽(yáng)性率高，其中多數為乳頭狀癌。惡性超聲征象包括：結節為極低回聲（回聲水平低于頸前肌肉回聲），形態(tài)不規則，縱橫比＞1，結節邊緣不規則，結節內部微鈣化，結節內部血流增多、紊亂，囊實(shí)性結節中實(shí)性部分有惡性超聲征象者。但結節過(guò)?。ǎ?mm）穿刺假陰性增高。甲狀腺多發(fā)結節與單發(fā)結節具有相同的惡性風(fēng)險。多發(fā)結節中，具有高風(fēng)險的結節應該優(yōu)先穿刺。如多個(gè)結節均為相似的極低或低度惡性風(fēng)險，只穿刺最大結節或持續超聲監測而不行FNAB。

　　FNAB禁忌證：有嚴重出血傾向，凝血機制有障礙者；超聲顯示病變不清晰者；患者不能配合者。超聲懷疑極低度惡性的結節（例如“海綿征”）或單純的囊性結節不做FNAB。

　　2.FNAB臨床意義及結果評價(jià)

　　FNAB的診斷準確性取決于多種因素，包括穿刺操作者的經(jīng)驗、涂片標本的制片、細胞病理學(xué)家的診斷經(jīng)驗等。目前，在經(jīng)驗豐富的醫療機構，FNAB假陰性率為2%~5%，是非?？煽康姆椒?。超聲引導甲狀腺結節穿刺的首要任務(wù)是獲得足夠的標本量，避免取材假陰性，因此應盡量多點(diǎn)、重點(diǎn)、充分取材涂片。

　　即使取材充分，有時(shí)也難以斷定甲狀腺細胞的良惡性，這與甲狀腺疾病的病理表現有密切關(guān)系。甲狀腺濾泡癌是來(lái)源于濾泡上皮的惡性腫瘤，分化好的甲狀腺濾泡癌與甲狀腺濾泡狀腺瘤細胞形態(tài)相似，二者的區別在于是否有包膜或血管的侵犯，因此通常細胞學(xué)上不能診斷，只能依靠手術(shù)切除整個(gè)結節進(jìn)行組織病理檢查。

　　2009年提出的Bethesda分類(lèi)方法為甲狀腺FNAB提供了統一、規范的診斷方法。FNAB診斷類(lèi)別決定了甲狀腺癌風(fēng)險分層及臨床處理方式，目前已廣泛應用于臨床。具體分類(lèi)如下：

　?、瘢簾o(wú)法診斷

　　每張涂片上有≥6個(gè)細胞團，每個(gè)細胞團至少有≥10個(gè)細胞，認為是標本滿(mǎn)意。如果標本不滿(mǎn)意，重復穿刺抽吸后50%~88%可獲得準確診斷；如重復穿刺仍無(wú)法診斷，結合超聲圖像除外囊性病變后，可考慮外科手術(shù)。

　?、颍毫夹?/strong>