根據WHO統計，現全球肥胖患者已經(jīng)超過(guò)3億人，11億人體重過(guò)重。肥胖癥可以引發(fā)生理、心理和社會(huì )問(wèn)題，已證實(shí)肥胖癥是心腦血管疾病、2型糖尿病、某些癌癥的重要危險因素。

　　臨床上對于肥胖癥的診治流程主要分為4個(gè)階段：（1）首先確認是否診斷為肥胖癥；（2）其次，鑒別肥胖癥的病因；（3）進(jìn)行肥胖癥相關(guān)并發(fā)癥評價(jià)，如通過(guò)OGTT、高胰島素正葡萄糖鉗夾評定胰島素敏感性，進(jìn)行血糖、血脂、肝腎功能檢查等；（4）采取生活方式改善、藥物或手術(shù)治療。本文側重對肥胖癥病因進(jìn)行分析梳理。

　　肥胖癥的診斷

　　臨床常用的肥胖癥診斷標準為體重指數（BMI），體重指數＝體重（kg）/身高的平方（m2），其優(yōu)點(diǎn)為消除身高對體重的影響便于比較。臨床實(shí)用方便。但存在對肌肉發(fā)達者、水腫患者及老年患者不能準確反映肥胖程度的缺點(diǎn)。

　　相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集；體重過(guò)低可能預示有其他健康疾?。?011CES中國成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識）。

　　肥胖癥的分類(lèi)

　　根據肥胖癥的形成原因，可將其分為三種類(lèi)型。

　　單純性肥胖是各種肥胖最常見(jiàn)的一種，約占肥胖人群的95%左右，單純性肥胖又分為體質(zhì)性肥胖、過(guò)食性肥胖兩種。體質(zhì)性肥胖是由于遺傳和機體脂肪細胞數目增多造成；過(guò)食性肥胖也稱(chēng)為獲得性肥胖，是由于人成年后有意識或無(wú)意識地過(guò)度飲食，是攝入的熱量大大超過(guò)身體生長(cháng)和活動(dòng)需要，多余熱量轉化為脂肪，脂肪大量堆積導致肥胖。

　　繼發(fā)性肥胖是由于內分泌混亂或代謝障礙引起的一類(lèi)疾病，約占肥胖人群的2%~5%。雖然同樣具有體內脂肪沉積過(guò)多的特征，但仍然以原發(fā)性疾病臨床特征為主要表現。

　　藥物性肥胖患者約占肥胖人群的2%左右，有些藥物在有效治療某些疾病的同時(shí)會(huì )導致肥胖。

　　肥胖癥的鑒別

　　值得注意的是，排除繼發(fā)性肥胖后，才能診斷為單純性肥胖。許多疾病可伴隨或并發(fā)繼發(fā)性肥胖，在早期均缺乏典型表現，繼發(fā)性肥胖都伴有原發(fā)性疾病的臨床特征。

　　1.Cushing綜合征：血漿皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制試驗、腎上腺CT、腎上腺靜脈采血測定血漿皮質(zhì)醇及動(dòng)脈造影有助于診斷。

　　2.多囊卵巢綜合征：血漿睪酮、去氫異雄酮及其硫酸鹽升高，盆腔B超、CT可見(jiàn)卵巢增大。其中高雄激素血癥、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、多囊卵巢是診斷多囊卵巢綜合征的主要指標。

　　3.垂體性肥胖，垂體前葉分泌A(yíng)CTH細胞瘤，分泌過(guò)多的ACTH，使雙側腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇，導致向心性肥胖。垂體分泌其他激素的腫瘤，因瘤體增大壓迫瘤外組織，可產(chǎn)生繼發(fā)性性腺、甲狀腺功能低下，導致肥胖。除肥胖外，常有垂體周?chē)M織壓迫癥狀，如頭痛、視力障礙及視野缺損。影象學(xué)檢查可發(fā)現蝶鞍改變。

　　4.下丘腦性疾?。鹤灾魃窠?jīng)功能檢查、GnRH興奮試驗、頭顱CT或垂體CT或磁共振腦電圖檢查有助于下丘腦病變的性質(zhì)。

　　5.原發(fā)性甲狀腺功能減退：較之肥胖更為明顯的癥狀有面容臃腫，皮膚呈蒼白色，乏力、脫發(fā)，反應遲鈍，表情淡漠。血清T3、T4減低，TSH增高，TRH興奮試驗反應增強。

　　6.腎上腺性肥胖，常見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌，自主分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇，引起繼發(fā)性肥胖，稱(chēng)為柯興綜合征。特點(diǎn)是向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌、皮膚紫紋、高血壓及糖耐量減退或糖尿病。血、尿皮質(zhì)醇增高，ACTH降低。影象學(xué)檢查示腎上腺腫瘤。

　　7.胰島性肥胖，常見(jiàn)于輕型2型糖尿病早期、胰島β細胞瘤及功能性自發(fā)性低血糖癥。常因多食而肥胖。

　　6.性腺功能減退性肥胖，多見(jiàn)于女子絕經(jīng)后及男子睪丸發(fā)育不良等情況。大部分是由于性腺功能減退而致肥胖。男性去勢后或女性絕經(jīng)期后之肥胖，即屬此類(lèi)。男性性功能低下肥胖一般不如女性絕經(jīng)期發(fā)胖顯著(zhù)。性腺性肥胖全身脂肪積聚較勻稱(chēng)，以胸腹、股、背部為明顯?？砂楦哐獕?、紫紋、糖耐量曲線(xiàn)減低。24小時(shí)尿17-羥或17-酮持續偏高，地塞米松抑制試驗常為陽(yáng)性。尿中促性腺激素增高。少部分屬于Stein－Leventhal綜合征，其特點(diǎn)是肥胖、閉經(jīng)、無(wú)排卵、不孕、男性化、多囊卵巢。其無(wú)男性化者稱(chēng)多囊卵巢（PCO）。卵巢分泌雄激素亢進(jìn)，尿17酮增多，血睪酮增高，LH增高，FSH正?；驕p低。LHRH興奮試驗反應過(guò)強。

　　肥胖癥的臨床干預

　　繼發(fā)性肥胖以某種疾病作為原發(fā)病，它們的肥胖只是原發(fā)病的表現之一，常非該病的主要表現，更不是該病的唯一表現。通過(guò)對原發(fā)病的治療，肥胖多可治愈。對于單純性肥胖可采取以下措施：

　　多因素干預是治療的選擇?；颊邞私怏w重下降的理想目標（基礎體重的5%~10%）。為預防肥胖，許多人需要進(jìn)行每天45~60分鐘的中等強度運動(dòng)，尤其是不減熱量攝入人群。建議既往肥胖且已經(jīng)成功減重的患者進(jìn)行每天60~90分鐘運動(dòng)，以避免體重回升。對于維持減重的患者，建議采取每日減少600kcal的節食策略，或通過(guò)減少脂肪成分來(lái)減少熱量攝入，并需要專(zhuān)業(yè)人士指導。

　　經(jīng)過(guò)節食、運動(dòng)及行為治療后，才可考慮進(jìn)行藥物治療，并需要進(jìn)行評估。藥物治療通常不推薦用于12歲或以下的兒童，除非存在嚴重伴隨疾病。

　　中國肥胖外科治療指南（2007）建議有以下（1）~（3）之一者同時(shí)具備（4）~（7）情況的可考慮外科手術(shù)治療：

　?。?）確認出現與單純脂肪過(guò)剩相關(guān)的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝等；

　?。?）腰圍：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊亂：TG≥1.70mmol/L和（或）HDL-C男性＜0.9mmol/L、女性＜1.0mmol/L；

　?。?）連續5年以上穩定或穩定增加的體重，BMI≥32kg/m2（應指患者正常情況下有確認記錄及當時(shí)的身高所計算的系數，而如懷孕后2年內等特殊情況不應作為挑選依據）

　?。?）年齡16~25歲。65歲以上者由于肥胖相關(guān)并發(fā)癥頑固且復雜，應考慮手術(shù)利弊后再決定。

　?。?）非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受者。

　?。?）無(wú)酒精或藥物依賴(lài)性，無(wú)嚴重精神障礙、智力障礙。

　?。?）患者了解減重手術(shù)方式，理解和接受手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險；理解術(shù)后生活方式、飲食習慣改變等。