隨著(zhù)高分辨率超聲廣泛應用之后，甲狀腺結節的檢出率明顯增加，對于內分泌科的醫生來(lái)說(shuō)，解讀患者的超聲報告需求量越來(lái)越多，那么如何判斷甲狀腺結節的良惡性呢？看看各國共識和指南怎么說(shuō)。

　　隨著(zhù)高分辨率超聲廣泛應用之后，甲狀腺結節的檢出率明顯增加，對于內分泌科的醫生來(lái)說(shuō)，解讀患者的超聲報告需求量越來(lái)越多，那么如何判斷甲狀腺結節的良惡性呢？今年4月發(fā)表在中華醫學(xué)超聲雜志上的一篇文章比較了2012年以來(lái)國內外關(guān)于甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治的7份指南（ATA指南、ESMO指南、NCCN指南、AACE指南、KSThR指南、中華醫學(xué)會(huì )指南、CATO指南），對上述指南超聲相關(guān)部分進(jìn)行總結與比較，求同存異，以期更加客觀(guān)地指導和規范甲狀腺結節的超聲診療。

　　甲狀腺結節超聲檢查相關(guān)建議

　　1.甲狀腺結節的高分辨率超聲檢出率為20%~76%，上述指南均明確指出超聲檢聲是評估甲狀腺結節首選且最為重要的影像學(xué)檢查方法。

　　2.ATA指南強烈推薦對于已知或可疑的甲狀腺結節應行甲狀腺及頸部淋巴結的超聲檢查及評估，評估內容包括：腺體的大小及內部回聲，是否存在結節，結節的大?。?個(gè)徑線(xiàn)）、數量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、內部回聲、形狀、邊界、包膜、鈣化（是否存在鈣化及鈣化類(lèi)型）、血供及與周?chē)M織的關(guān)系等情況。對于多發(fā)結節，應詳細描述惡性風(fēng)險最高的，而不是直徑最大的。

　　3.ATA指南指出：篩查主要對直徑>1cm的結節進(jìn)行評估，若超聲提示有可疑或伴隨淋巴結病變、頭頸部放射線(xiàn)照射史，或有甲狀腺癌家族史(一級親屬中有1人或1人以上患有甲狀腺癌)時(shí)，也應對一些直徑<1cm的結節進(jìn)行評估。

　　哪些超聲影像提示可疑惡性結節

　　1.ATA指南：“低回聲”在良惡性評判中權重降低，“內部血流信號豐富”不做評判標準。之前國內外指南在可疑惡性結節的超聲征象上達成一定共識，多數認為：實(shí)性低回聲、微鈣化、周?chē)鷷灜h(huán)缺如、不規則邊界、縱橫比＞1、內部探及豐富血流信號等征象往往提示惡性。然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性結節可表現為低回聲，因此，降低了“低回聲”的診斷權重。同時(shí)，其援引一項包括98%的甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）患者的多變量Logistic回歸分析研究，指出結節內“血流信號豐富”不能成為甲狀腺癌的獨立預測指標，因此刪除了“內部血流信號豐富”這一征象。其他指南也表述了相似觀(guān)點(diǎn)，任何一種上述征象均不為惡性結節所獨有，因此需綜合分析判斷。

　　2.此外，中華醫學(xué)會(huì )及AACE等國內外指南同時(shí)也提出了一些良性結節特異超聲表現，包括：海綿狀結構改變、等或高回聲實(shí)性結節，純囊性或囊性為主的結節，擁有完整鈣化環(huán)或低回聲暈環(huán)的結節等。

　　頸部轉移性淋巴結超聲征象

　　1.各個(gè)指南均提出：淋巴結轉移作為分化型甲狀腺腫瘤尤其是甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)的間接征象。因此進(jìn)行甲狀腺結節檢查時(shí)，應評估頸部區域有無(wú)淋巴結以及淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點(diǎn)，并呈現在超聲報告中。

　　2.不同影像征的敏感度和特異度：頸部淋巴結微鈣化高度提示惡化。ATA指南總結了可疑轉移性淋巴結的超聲征象，包括：微鈣化（敏感度5%~69%，特異度93%~100%）、囊性變（敏感度10%~34%，特異度91%~100%）、形態(tài)變圓（敏感度37%，特異度70%）、高回聲（敏感度30%~87%，特異度43%~95%）以及周?chē)脱餍盘枺舾卸?0%~86%，特異度53%~97%）。在此基礎上，中華醫學(xué)會(huì )指南額外補充了以下征象提示淋巴結轉移：邊界不規則或模糊、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門(mén)消失，并通過(guò)研究表明，“淋巴門(mén)消失”這一征象敏感度最高，達100%，但其特異度僅為29%。而“微鈣化”具有最高的特異度，所以當發(fā)現頸部淋巴結伴有微鈣化時(shí)，高度提示惡性。

　　3.KSThR指南依據淋巴結的超聲或CT表現，將其分為可疑、不明確、良性3個(gè)風(fēng)險級別，并明確規定了不同風(fēng)險級別的淋巴結管理策略。

　　關(guān)于FNAB檢查

　　1.FNAB是指細針穿刺活檢，由于其操作簡(jiǎn)便，且具有較高敏感度與特異度，國內外指南均推薦其作為術(shù)前評估甲狀腺結節良惡性的最佳方法。

　　2.ATA指南根據甲狀腺結節的影像圖特征，將甲狀腺結節分為高度、中度、低度、極低度可疑惡性結節以及良性結節，并對各風(fēng)險層次應行FNAB的結節大小加以限制。對直徑＜1.0cm的可疑甲狀腺結節，可密切隨訪(fǎng)，無(wú)需積極行FNAB。對于多發(fā)甲狀腺結節，應對風(fēng)險最高的結節行FNAB，而非直徑最大的結節。NCCN、AACE及KSThR指南也以直徑≥1.0cm作為標準下限，僅CATO指南將實(shí)施FNAB標準下限設定為0.5cm。

　　3.以下情況可適當放寬FNAB標準：當臨床高度懷疑甲狀腺癌時(shí)，如結節不隨吞咽移動(dòng)、疼痛、咳嗽、聲音改變、結節增大、出現頸部可疑淋巴結、兒童時(shí)期放射線(xiàn)暴露史或甲狀腺癌家族史，可適當放寬FNAB標準。對于隨訪(fǎng)過(guò)程中體積發(fā)生變化，當體積增大超過(guò)50%時(shí)，應行FNAB。

　　4.為提高FNAB的準確性，應采取以下措施：（1）在同一結節的多個(gè)部位重復穿刺取材；（2）在超聲提示可疑征象的部位取材；（3）在囊實(shí)性結節的實(shí)性部位取材；（4）同時(shí)行囊液細胞學(xué)檢查。對于取材無(wú)法診斷或不滿(mǎn)意的甲狀腺結節，應再次行FNAB檢查。

　　5.FNAB穿刺針洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）檢測FNAB-Tg也可作為一種輔助診斷方法選擇性應用，特別是當淋巴結出現囊性變，細胞學(xué)評估較為困難且細胞學(xué)檢查結果與超聲檢查結果不相符時(shí)，Tg濃度越高，提示淋巴結惡性風(fēng)險越高。