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病例剖析:一會(huì )兒甲亢一會(huì )甲減「是什么鬼」

2017-11-08 來(lái)源:內分泌時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:同一患者可能存在兩種或兩種以上的自身免疫性甲狀腺疾病,如開(kāi)始患Graves病表現為甲亢,之后又患橋本病,表現為甲狀腺功能減退,此種情況稱(chēng)「橋本甲亢」

   基本情況

 
  患者女,23歲,主因「頸部增粗伴間斷心悸、氣短2年余」就診?;颊?年前發(fā)現頸部增粗,間斷發(fā)作心悸、氣短,伴有怕熱多汗、體重下降,既往無(wú)特殊病史。
 
  體格檢查:體溫37.2℃,血壓130/60mmHg,雙手細震顫(+),甲狀腺Ⅰ度腫大,無(wú)壓痛,心率102次/分,節律整齊,各瓣膜區未聞及病理雜音,腹檢正常,雙下肢無(wú)水腫。
 
  診治速覽
 
  出診復診:病情反反復復

  1.初診:甲狀腺核素掃描提示吸锝功能增強,結合甲功,診斷「甲亢、Graves病」。
 
  TPOAb滴度極高,提示存在自身免疫性甲狀腺炎,比如橋本氏甲狀腺可能。各種甲狀腺炎可引起一過(guò)性甲狀腺毒癥,此時(shí)核素掃描應提示攝锝能力正?;驕p弱,亞急性甲狀腺炎還有甲狀腺壓痛,與本例不符,可除外一過(guò)性甲狀腺毒癥;
 
  甲亢、Graves病診斷無(wú)誤,并且使用了最大劑量的甲巰咪唑。
 
  2.復診一:根據甲功調整劑量,甲巰咪唑劑量為15mg/d時(shí),患者出現乏力,怕冷,大便干結,考慮「藥物性甲減」,故停用甲巰咪唑。
 
  使用大劑量甲巰咪唑后,藥物性甲減可能性大,停藥觀(guān)察;
 
  TPOAb滴度進(jìn)一步升高,但仍未引起重視,這為后續的甲狀腺功能變化埋下伏筆。
 
  3.復診二:甲功與上次變化不大,B超提示:甲狀腺實(shí)質(zhì)呈網(wǎng)格樣改變,回聲欠均勻。復查甲狀腺核素掃描:放射核素分布不均??紤]「橋本氏甲狀腺炎」,予左甲狀腺素鈉。
 
  停甲巰咪唑3周,仍然處于甲減,藥物性甲減可能性不大;
 
  彩超、核素掃描及TPOAb高度提示橋本氏甲狀腺炎;
 
  使用左甲狀腺素鈉,甲狀腺功能會(huì )正常嗎?Graves病治愈了嗎?
 
  4.復診三:患者自述有心慌、手抖、多食易饑、大便增多等表現,甲功再次提示為甲狀腺毒癥。
 
  為了進(jìn)一明確診斷,對患者進(jìn)行甲狀腺粗針穿刺,病理結果既有Graves病的濾泡細胞增生肥大、呈立方或柱狀,也可見(jiàn)甲狀腺間質(zhì)內大量淋巴細胞、并形成生發(fā)中心等橋本甲狀腺炎的表現,這從病理上支持橋本合并Graves診斷明確。在使用左甲狀腺素的基礎上,加用甲巰咪唑。
 
  解析及反思
 
  同一患者可能存在兩種或兩種以上的自身免疫性甲狀腺疾病,如開(kāi)始患Graves病表現為甲亢,之后又患橋本病,表現為甲狀腺功能減退,此種情況稱(chēng)「橋本甲亢」;
 
  TRAb分為甲狀腺刺激性抗體(TSAb)和甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)。前者結合到甲狀腺細胞膜上的TSH受體上可引起甲狀腺增生及甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌增多,而后者則阻斷TSH與受體結合,導致甲狀腺萎縮和功能下降。
 
  甲亢時(shí)TSAb占優(yōu)勢,甲減時(shí)TSBAb占優(yōu)勢,甲狀腺功能狀態(tài)常取決于這兩種抗體的平衡,但目前的檢測手段還不能分別檢測TSAb和TSBAb;
 
  橋本甲亢表現:①甲亢和甲減交替出現,交替發(fā)生的間隔時(shí)間可數月或數年;②先發(fā)生甲亢后發(fā)生甲減,甲減發(fā)生在Graves病控制或療程結束后;③先發(fā)生甲減后發(fā)生甲亢,往往是患者已患甲減較長(cháng)時(shí)間后,又出現甲亢;
 
  結合抗體、彩超及甲狀腺核素掃描可診斷橋本甲亢,但務(wù)必除外各種甲狀腺炎引起的一過(guò)性甲狀腺毒癥、藥物引起的繼發(fā)性甲亢或甲減;診斷困難時(shí)可行甲狀腺穿刺細胞學(xué)檢查;
 
  治療上首選口服藥對癥治療,因為如行同位素或手術(shù)治療可能導致患者很快出現甲狀腺功能減退的可能。
 
  甲亢時(shí)可單獨應用抗甲狀腺藥物,劑量宜小,監測甲狀腺功能,如出現甲減,需使用左甲狀腺素,必要時(shí)抗甲狀腺藥物和優(yōu)甲樂(lè )可聯(lián)合運用。
 
  本例在診斷Graves病時(shí),忽略了高滴度TPOAb所提示的合并橋本甲狀腺炎可能,使用了大劑量的甲巰咪唑,為病情控制帶來(lái)不利,值得關(guān)注。
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