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「神藥」二甲雙胍功效多：哪些病能治？哪些要謹慎？

2017-11-08 來(lái)源：內分泌時(shí)間  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：二甲雙胍自1957年上市以來(lái)，其在臨床上的應用價(jià)值不斷地被發(fā)掘。EASD、ADA、AACE、IDF以及中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )等國內外重要學(xué)術(shù)機構均推薦二甲雙胍作為T(mén)2DM的一線(xiàn)、全程和基礎治療藥物，體現了二甲雙胍在T2DM治療中舉足輕重的作用。

 　　二甲雙胍自1957年上市以來(lái)，其在臨床上的應用價(jià)值不斷地被發(fā)掘。EASD、ADA、AACE、IDF以及中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )等國內外重要學(xué)術(shù)機構均推薦二甲雙胍作為T2DM的一線(xiàn)、全程和基礎治療藥物，體現了二甲雙胍在T2DM治療中舉足輕重的作用。

 
　　二甲雙胍降糖療效顯著(zhù)，同時(shí)具有良好的安全性，不易引起低血糖，價(jià)格相對便宜，同時(shí)也帶來(lái)諸多降糖外的獲益。
 
　　由于二甲雙胍帶來(lái)的諸多獲益，其被冠以「神藥」之名。
 
　　那么問(wèn)題來(lái)了：眾多的獲益之中，哪些有足夠的證據支撐？哪些還有待進(jìn)一步討論？哪些獲益我們能現在就用起來(lái)呢？二甲雙胍又有哪些不良反應？使用有哪些注意事項？
 
　　二甲雙胍有心血管獲益

　　那能用來(lái)治療心衰嗎？
 
　　二甲雙胍不僅可以阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展、降低心血管事件風(fēng)險，還可減輕心肌缺血、再灌注損傷、抑制心肌重構、延緩心力衰竭進(jìn)展。英國糖尿病前瞻性研究(UKProspectiveDiabetesStudy，UKPDS)提示，二甲雙胍可使肥胖T2DM患者的全因死亡風(fēng)險相對下降36%，心肌梗死風(fēng)險下降39%。
 
　　二甲雙胍是目前唯一被2013AACE指南推薦有心血管獲益證據的降糖藥物。
 
　　需要藥物治療的充血性心力衰竭是二甲雙胍使用的禁忌證。但回顧性研究顯示，二甲雙胍本身不會(huì )導致心力衰竭，也不會(huì )對心力衰竭患者造成不良影響。調查顯示，加拿大有51%的心力衰竭患者在使用二甲雙胍，德國則高達76.8%。
 
　　ADA糖尿病指南也指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩定的CHF患者。國際上很多指南也開(kāi)始將二甲雙胍推薦為糖尿病合并心力衰竭患者的一線(xiàn)用藥。
 
　　2012歐洲心臟病學(xué)會(huì )(ESC)《心衰診療指南》中指出，二甲雙胍已被廣泛用于合并心力衰竭的糖尿病患者中，且認為這是「明顯安全的」。加拿大糖尿病協(xié)會(huì )(CDA)在2013年版《糖尿病防治指南》中明確指出，「使用二甲雙胍的心衰患者的心血管結局要優(yōu)于使用其他降糖藥的心衰患者」。2013年，發(fā)表在Circulation雜志的一項系統評價(jià)結果顯示，與對照組(主要是磺脲類(lèi)降糖藥)相比，二甲雙胍能降低心力衰竭患者的死亡率，且并不增加乳酸性酸中毒的危險，進(jìn)一步證明二甲雙胍對合并心力衰竭的糖尿病患者至少與其他降糖藥具有同等安全性。
 
　　二甲雙胍可減輕體重

　　那可用于非糖尿病患者減肥嗎？
 
　　臨床研究顯示，二甲雙胍對于T2DM患者及非糖尿病人群具有穩定、持久且相對溫和地減少體質(zhì)量（1-5kg）效果，且減重作用取決于患者基線(xiàn)BMI，BMI越高，減重越明顯。
 
　　但迄今尚無(wú)充分證據表明二甲雙胍可作為非糖尿病和PCOS的肥胖患者的減肥用藥。
 
　　二甲雙胍不能作為嚴重病態(tài)肥胖患者減少體質(zhì)量至達標的推薦治療方式，但是對于輕度肥胖、嚴重肥胖者減少體質(zhì)量后體質(zhì)量的維持，以及防止藥物引起的體質(zhì)量增加具有良好的效果。
 
　　需要注意的是，雖說(shuō)二甲雙胍單獨使用可以減輕體重，但并非對所有患者都有效。二甲雙胍是否能減體重，還取決于患者飲食、運動(dòng)的配合程度。真正用二甲雙胍減掉體重的患者往往飲食控制得較好，同時(shí)有一定量的運動(dòng)相配合。
 
　　能量平衡公式：食物提供的能量＝運動(dòng)消耗的能量＋二甲雙胍消耗的能量＋基礎狀態(tài)消耗的能量＋食物消化吸收消耗的能量。當這個(gè)等式成立時(shí)，體重就能維持不變；當等式的左邊小于右邊時(shí)，體重就能降低；當等式的左邊大于右邊時(shí)，體重則增加。
 
　　其實(shí)ADA指南建議美國食品藥品監督管理局(FDA)所批準的五種減肥藥物（奧利司他、氯卡色林、苯丁胺/托吡酯復方緩釋藥物、納曲酮/丁氨苯丙酮復方制劑、利拉魯肽），可長(cháng)期應用于BMI≥27kg/m2且伴有一種或多種肥胖相關(guān)合并癥的患者和BMI≥30kg/m2且具有減重積極性的患者。而歐盟批準用于肥胖長(cháng)期治療的減肥藥只有奧利司他。
 
　　二甲雙胍有調脂作用：

　　那可用于非酒精性脂肪肝治療嗎？
 
　　多項研究表明，二甲雙胍可使T2DM患者血漿中低密度脂蛋白膽固醇下降9%～24%、甘油三酯下降20%～45%、總膽固醇下降17%，但對高密度脂蛋白膽固醇的改變并不明顯。同時(shí)二甲雙胍能夠改善非酒精性脂肪肝(non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD)患者的肝臟脂肪變、纖維化和轉氨酶水平等。
 
　　但近年也有少數臨床研究認為二甲雙胍對NAFLD無(wú)效或療效并不優(yōu)于改變生活方式等方法，Nair等發(fā)現,二甲雙胍能使NAFLD患者短期內明顯受益,患者的轉氨酶在治療3個(gè)月后顯著(zhù)降低,但在治療6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)降低的轉氨酶又逐漸恢復至治療前的水平。
 
　　因此，鑒于目前的研究結果，二甲雙胍較適于伴有T2DM、糖耐量降低或代謝綜合征的NAFLD患者的治療，且聯(lián)合其他藥物可能療效更佳，而將二甲雙胍應用于所有NAFLD患者的一線(xiàn)治療仍為時(shí)尚早。
 
　　對于合并肥胖的NAFLD患者，如果在改變生活方式（控制飲食、加強運動(dòng)、減少體質(zhì)量和腰圍）6-12個(gè)月體質(zhì)量仍未能降低5%的患者，二甲雙胍可作為二級干預治療。
 
　　二甲雙胍有誘導排卵作用：

　　那可治療多囊卵巢綜合征嗎？
 
　　循證醫學(xué)證據表明二甲雙胍可降低血漿胰島素水平，改善胰島素抵抗,調整月經(jīng)，降低雄激素水平，提高雌二醇水平，改善多囊卵巢綜合征（PolyCysticOvarySyndrome，PCOS）患者的多毛癥，使月經(jīng)規律，誘導排卵，增加妊娠率。
 
　　我國的《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專(zhuān)家共識》（2008年）建議二甲雙胍可用于肥胖或IR的PCOS患者的治療。2010年歐洲人類(lèi)生殖及胚胎學(xué)會(huì )/美國生殖醫學(xué)會(huì )（ESHRE/ASRM）對PCOS的治療共識推薦二甲雙胍僅可用于糖耐量受損的PCOS患者，而不推薦常規應用，且認為二甲雙胍并不改善患者的活產(chǎn)率。2013年美國內分泌學(xué)會(huì )多囊卵巢綜合癥診療指南對于二甲雙胍定位是輔助用藥和二線(xiàn)用藥，對于合并IGT或代謝綜合征且生活方式調整無(wú)效的PCOS患者，建議加用二甲雙胍。
 
　　近年多項研究證實(shí)，二甲雙胍可以誘導排卵，尤其是對克羅米酚抵抗的患者，提高妊娠率，但對于妊娠期間是否繼續應用二甲雙胍治療仍具有較多爭議，目前無(wú)充足依據證明孕期繼續應用二甲雙胍治療的安全性。
 
　　針對PCOS患者二甲雙胍可從500mg/d開(kāi)始，每周加量500mg，直到2000mg/d，維持數月，直至排卵，恢復月經(jīng)，待發(fā)現懷孕時(shí)停藥。
 
　　二甲雙胍到底有沒(méi)有抗腫瘤效應？
 
　　流行病學(xué)研究證實(shí),糖尿病(尤其是T2DM)與一些常見(jiàn)惡性腫瘤如結直腸癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌以及子宮內膜癌的發(fā)病有關(guān)。關(guān)于糖尿病和腫瘤的關(guān)系目前存在很多假說(shuō),現多認為可能與高血糖、胰島素及胰島素樣1(IGF-1)、內皮素等諸多因素有關(guān)。
 
　　2001年，Schneider等首次發(fā)現二甲雙胍具有抗腫瘤活性。迄今為止，超過(guò)150篇文獻報道了二甲雙胍對乳腺癌、前列腺癌、結直腸癌和卵巢癌等有一定作用。但是，相反的結論一直存在，這些不同的結果使二甲雙胍是否確有抗腫瘤效應備受關(guān)注。
 
　　目前有關(guān)二甲雙胍抗腫瘤的證據大多數來(lái)源于回顧性隊列研究和病例對照研究，缺乏嚴格的前瞻性或隨機對照研究；同時(shí)，二甲雙胍對于非糖尿病患者是否有抗腫瘤作用也缺乏證據。因此，還需進(jìn)行更多設計嚴密、科學(xué)的研究，以明確二甲雙胍對腫瘤的作用及機制。
 
　　目前在臨床研究網(wǎng)站上（www.clinicaltrials.gov.）注冊登記的相關(guān)項目已超過(guò)200項，內容涉及二甲雙胍作為輔助或新輔助化療藥物或傳統化療的增敏藥物等內容。
 
　　二甲雙胍同樣有不良反應

　　應對辦法在這里
 
　　二甲雙胍不良事件累及的系統主要包括有：消化系統、神經(jīng)系統以及內分泌系統等。
 
　　1.二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應是消化道反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、消化不良等，這些不良反應通常比較輕，通過(guò)調整劑量和用藥時(shí)間絕大對數患者可以耐受。
 
　　通?？梢栽诓蜁r(shí)或餐后服用二甲雙胍，這樣可以減少二甲雙胍在胃里堆積，減少胃腸道不適的發(fā)生。
 
　　應對方法：初次用藥患者，二甲雙胍的劑量調整原則為「小劑量起始，逐漸加量」。起始劑量為500mg，每日1～2次，餐時(shí)或餐后立即服用。1～2周后，若無(wú)胃腸道反應則增加劑量至1000mg;提高劑量后若發(fā)生胃腸道反應，可將劑量降至之前較低的劑量，過(guò)一段時(shí)間再?lài)L試增大劑量。
 
　　一般1個(gè)月后，患者基本可耐受其不良反應。二甲雙胍最佳劑量為2000mg/d，最大推薦劑量2550mg/d。
 
　　2.二甲雙胍最嚴重的不良反應為乳酸酸中毒，乳酸酸中毒一般發(fā)生在伴有嚴重肝腎功能不全或心肺功能不全等缺氧性疾病患者或老年糖尿病病患者中。同時(shí)COSMIC研究顯示，使用二甲雙胍的乳酸酸中毒發(fā)生率與其他降糖治療無(wú)差異，二甲雙胍并未增加乳酸酸中毒的風(fēng)險。
 
　　3.除乳酸酸中毒外，低血糖也是臨床較為關(guān)心的不良反應，由于二甲雙胍不直接作用于胰島，刺激胰島細胞釋放胰島素，因此，一般不會(huì )出現低血糖。但仍有低血糖的報道。
 
　　4.神經(jīng)系統相關(guān)不良反應主要包括有昏迷、意識不清、四肢痙攣、眼球上翻、牙關(guān)緊閉、抽搐、肌顫、頭痛、頭暈、神經(jīng)精神異常、恍惚、煩躁焦慮以及思維障礙等。上述癥狀停藥后一般可以緩解。
 
　　5.長(cháng)期使用二甲雙胍引起維生素B12水平的下降?！抖纂p胍臨床應用專(zhuān)家共識》建議在長(cháng)期使用二甲雙胍治療患者中適當補充維生素B12，但不建議在服用二甲雙胍的患者中常規監測維生素B12的水平。
 
　　二甲雙胍使用注意

　　適用與禁忌需牢記

　　1.二甲雙胍的禁忌證：
 
　?。?）腎功能不全：男性血清肌酐≥1.5mg/dL（132μmmol/L）、女性血清肌酐≥1.4mg/dL(124μmmol/L），或腎小球濾過(guò)率＜45mL/(min·1.73m2)；（2）需要藥物治療的充血性心力衰竭和其他嚴重心、肺疾患；（3）嚴重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧癥狀等；（4）已知對鹽酸二甲雙胍過(guò)敏者；（5）急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無(wú)昏迷的糖尿病酮癥酸中毒；（6）酗酒者；（7）維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
 
　　2.需要造影手術(shù)的患者:
 
　　若腎功能正常，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑后應停用48h～72h，復查腎功能正常后可繼續用藥；而對于腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術(shù)前48h應當暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥48h～72h，復查腎功能結果正常后可繼續用藥。
 
　　3.有妊娠期糖尿病史的患者:
 
　　發(fā)現為糖尿病前期時(shí)，應接受生活方式干預或二甲雙胍以預防糖尿病?；颊咭坏┤焉?，建議改用胰島素治療。二甲雙胍在FDA妊娠期用藥分級中為B類(lèi)藥物，雖無(wú)證據顯示其對胎兒或動(dòng)物有致畸作用，但有研究結果表明，可增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險。且我國藥監部門(mén)尚未批準二甲雙胍用于妊娠期婦女。
 
　　4.肝功能不全的患者：
 
　　二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，無(wú)肝臟毒性。但肝功能?chē)乐厥軗p會(huì )明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限時(shí)應避免使用，血清轉氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應密切監測肝功能。
 
　　5.腎功能不全的患者：
 
　　二甲雙胍無(wú)腎臟毒性，該藥以原型經(jīng)腎臟排泄，如患者腎功能減退，藥物排泌受阻，則藥物可能在體內蓄積，有增加乳酸酸中毒發(fā)生的風(fēng)險。
 
　　因此，多數指南建議腎功能受損患者應謹慎用藥。但臨床存在僅根據蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區。
 
　　建議根據eGFR的水平調整二甲雙胍的使用?；颊遝GFR≥60mL/(min·1.73m2)無(wú)需減量，eGFR45-60mL/(min·1.73m2)時(shí)減量，當eGFR＜45mL/(min·1.73m2)時(shí)停用。
 
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