美國內分泌醫師學(xué)會(huì )（AACE）與美囯內分泌學(xué)會(huì )（ACE）于近日聯(lián)合推出了新版糖尿病臨床實(shí)踐指南——《2015AACE/ACE臨床實(shí)踐指南：糖尿病綜合管理計劃》。

　　心血管?。–VD）是糖尿病患者的首要死因，包括卒中、冠心病和外周動(dòng)脈疾病等，不能簡(jiǎn)單理解為冠心病?？傮w而言，我國醫生對血糖的理解和管理相對更好，但對血糖以外CVD風(fēng)險的管理相對較差。

　　血壓管理

　　新指南指出，糖尿病患者血壓控制靶目標應個(gè)體化制定，總體來(lái)講應控制在約130/80mmHg；只要該靶目標可安全達到且不帶來(lái)藥物不良反應，對某些患者可考慮進(jìn)一步強化降壓（如降至120/80mmHg）；對于一般情況較差且合并其他疾病的患者或服用降壓藥物有不良反應的患者，血壓控制目標可放寬；糖尿病患者降壓藥物應首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；血壓不達標時(shí)可聯(lián)用其他類(lèi)型降壓藥物。

　　血壓控制的靶目標一直存在爭議，既往指南多推薦糖尿病患者血壓控制的靶目標為＜130/80mmHg。由于缺乏隨機對照試驗的證據，2015美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）的糖尿病診治標準和2014美國高血壓指南（JNC8）均已將糖尿病患者血壓控制靶目標放寬至＜140/90mmHg。2015AACE/ACE指南基于流行病學(xué)資料依然沿用130/80mmHg的目標值，證據級別低，且強化降壓會(huì )明顯增加降壓藥物的使用及不良反應的發(fā)生。筆者認同JNC8的觀(guān)點(diǎn)，即一般情況下糖尿病患者的血壓控制靶目標應放寬至＜140/90mmHg，年輕或蛋白尿患者可控制在130/80mmHg以下。

　　專(zhuān)家解讀

　　血脂管理

　　不合并ASCVD或主要心血管風(fēng)險因素（中危CVD風(fēng)險）的糖尿病患者，血脂治療靶目標是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L，非LDL-C＜3.4mmol/L；高心血管風(fēng)險患者（已發(fā)生ASCVD或合并至少一個(gè)主要CVD風(fēng)險因素，如高血壓、家族史、低HDL-C、吸煙的糖尿病患者），不論基線(xiàn)LDL-C水平如何，在生活方式干預的同時(shí)均應啟動(dòng)他汀治療，治療靶目標為L(cháng)DL-C＜1.8mmol/L，非LDL-C＜2.6mmol/L；在無(wú)禁忌證時(shí)應選用他汀類(lèi)藥物；LDL-C達標，但甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L或HDL-C降低（＜0.9mmol/L），應使用貝特類(lèi)、煙酸或高劑量ω-3游離脂肪酸使非LDL-C達標；TG≥5.7mmol/L時(shí)應啟用貝特類(lèi)、煙酸或高劑量ω-3游離脂肪酸。

　　血脂管理上，新指南依然沿用根據CVD事件發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行危險分層，并制定個(gè)體化的血脂控制目標。與之不同的是，2013美國膽固醇治療指南和2015ADA糖尿病診治標準均放棄LDL-C或非LDL-C治療目標值，僅僅依據CVD預防分級推薦不同強度的他汀治療方案。兩部指南的研究證據絕大部分來(lái)自白種人及黑人，并不一定適合中國人群。對已發(fā)生CVD的糖尿病患者，兩部指南均推薦使用高強度他汀治療，但國內患者對他汀類(lèi)藥物的耐受性較差，因此應該使用ADA推薦劑量的半量可能更安全，如阿托伐他汀20mg與40mg分別代表我國中等和高強度他汀治療也許是合理的。在TG管理方面，筆者推薦接受AACE的觀(guān)點(diǎn)，不能放棄TG這個(gè)指標，LDL-C達標后TG≥2.3mmol/L是應考慮加用貝特類(lèi)；尤其對于TG≥5.7mmol/L的患者，應考慮首先選用貝特類(lèi)而非他汀，以減少急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險。

　　專(zhuān)家解讀

　　抗血小板管理

　　CVD二級預防推薦使用小劑量阿司匹林（75~162mg/d）；一些患者可能從使用更高劑量的阿司匹林獲益；10年CVD風(fēng)險＞10%的患者可使用阿司匹林進(jìn)行一級預防。

　　盡管在某些低危糖尿病患者中是否使用抗血小板治療存在爭議，對于高CVD風(fēng)險和明確診斷CVD的糖尿病患者，均推薦應用阿司匹林分別進(jìn)行一級和二級預防，各指南包括中國指南在藥物的選擇和推薦劑量上并無(wú)太大差異。

　　專(zhuān)家解讀

　　肥胖管理

　　體質(zhì)指數（BMI）≥30kg/m2為肥胖、25~30kg/m2為超重；東南亞和亞裔印度人切點(diǎn)值應更低；應評估患者的肥胖相關(guān)并發(fā)癥，如代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節炎以確定疾病的嚴重程度并對肥胖進(jìn)行分期；超重和肥胖患者體重降低應至少達到5%~10%，避免體重進(jìn)一步增加。

　　2014年AACE提出肥胖診斷和管理的新框架，提出肥胖診斷應從“以BMI為中心”轉變?yōu)?ldquo;以肥胖相關(guān)并發(fā)癥為中心”，并結合BMI和肥胖相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行肥胖分期。與之相應，2015AACE/ACE糖尿病綜合管理指南增加了對肥胖和超重患者需評估肥胖相關(guān)并發(fā)癥的內容，可排除僅使用BMI評估的局限性，對肥胖嚴重程度的評估和治療方式的選擇有重要意義。新指南推薦的以BMI為標準的肥胖診斷標準切點(diǎn)并不適合中國人，中國的糖尿病患者BMI維持在18.5~23kg/㎡可能是合適的。超重及肥胖患者適當減重且長(cháng)期維持，初級目標為至少減重3%~5%