2015AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖涉及以糖尿病并發(fā)癥為中心的超重和肥胖患者的管理、糖尿病前期患者的管理、血糖控制目標及路徑、基礎或強化胰島素治療的流程、心血管危險因素的控制、降糖藥物概述以及2型糖尿病患者的治療原則等8方面內容。本文就其中有關(guān)血糖控制方案推薦路徑的內容、特別是更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。
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HbA1c控制目標
新版管理流程圖繼續將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標定為6.5%，同時(shí)體現以患者為中心的個(gè)體化治療理念，即對于健康、無(wú)合并疾病以及低血糖風(fēng)險低的人群，HbA1c控制目標定為≤6.5%；對于有合并疾病且有低血糖風(fēng)險的人群，HbA1c控制目標定為＞6.5%。在這一控制目標的問(wèn)題上，該管理流程與美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）指南提出的7%的控制目標有所差別。2015年ADA與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )（EASD）共同發(fā)表的《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場(chǎng)聲明》指出，為減少微血管事件的發(fā)生，建議一般情況下糖尿病患者的血糖控制目標值為HbA1c＜7.0%，對于糖尿病病程短、預期壽命長(cháng)、無(wú)嚴重并發(fā)癥的患者，醫生可采用更嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%），而對于有嚴重低血糖史、預期壽命有限、有嚴重血管并發(fā)癥、糖尿病病程長(cháng)的患者，控制目標可適當放寬至8%。兩者雖略有差別，但背后的理念均強調個(gè)體化治療及安全性原則。
血糖控制流程
新流程圖建議HbA1c水平＜7.5%的初治患者可根據具體情況選用二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖同向轉運體-2（SGLT-2）抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物（TZD）或磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)（SU/GLN）促泌劑等一線(xiàn)藥物中的1種。而2015年ADA/EASD立場(chǎng)聲明指出，在無(wú)禁忌證和可耐受時(shí)二甲雙胍是首選的、性?xún)r(jià)比最高的一線(xiàn)用藥，應在確診時(shí)首選使用，尤其對于生活方式干預后HbA1c仍不能達標的患者。二甲雙胍不耐受的患者，可選擇磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)促泌劑、吡格列酮或DPP-4抑制劑等二線(xiàn)降糖藥物。
單一藥物治療3個(gè)月HbA1c水平不能達標時(shí)，應及時(shí)聯(lián)合兩種或三種藥物治療。一些在我國很少應用但已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準的藥物，如考來(lái)維侖和溴隱亭，也被AACE/ACE納入聯(lián)合治療的備選藥物。
胰島素治療
新版AACE/ACE管理流程圖中，在血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）時(shí)可考慮胰島素作為藥物之一，在兩藥或三藥聯(lián)合治療方案中合用，也可作為HbA1c≥9.0%患者的起始治療。新版流程圖推薦，HbA1c＞8%者胰島素起始劑量為每天0.2～0.3U/kg；HbA1c＜8%者起始劑量為0.1～0.2U/kg。而2015年ADA/EASD聲明指出，胰島素啟動(dòng)治療通常在口服降糖藥方案中加用基礎胰島素。當HbA1c水平≥9.0%且患者有意向時(shí)，推薦啟動(dòng)胰島素替代治療。兩者相比，AACE/ACE管理流程圖的胰島素使用指征更為寬松。
SGLT-2抑制劑
新版管理流程圖與2013年版本相比，一個(gè)很明顯的改變就是SGLT-2抑制劑地位的提高（見(jiàn)上圖）。作為近年來(lái)熱門(mén)的新型降糖藥物，SGLT-2抑制劑通過(guò)選擇性地抑制腎臟近曲小管上皮細胞膜管腔側的SGLT-2，阻止葡萄糖重吸收并排出過(guò)量的葡萄糖（可達80g/d），達到降低血糖的目的。有研究表明，SGLT-2抑制劑可降低HbA1c約0.5%～1.0%，且由于其使用不受胰島素影響，可用于糖尿病治療的任何階段，包括胰島功能?chē)乐厥軗p時(shí)期?；谄淠壳八憩F出的療效，SGLT-2抑制劑被認為是一種合適的二、三線(xiàn)用藥，可與二甲雙胍或其他藥物聯(lián)合使用，該流程圖明確了該藥的安全性，并首次納入與胰島素聯(lián)用控制餐后血糖的方案中。
調節中老年人血脂血糖，降三高，增強中老年人體力免疫力
健客價(jià)： ￥198達格列凈片：FARXIGA是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑適用在有2型糖尿病成人中作為輔助飲食和運動(dòng)改善血糖控制。 津力達顆粒：益氣養陰，健脾運津。用于II型糖尿病氣陰兩虛證，癥見(jiàn)：口渴多飲，消谷易饑，尿多，形體漸瘦，倦怠乏力，自汗盜汗，五心煩熱，便秘等。
健客價(jià)： ￥998捷諾達配合飲食和運動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥358鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥623硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥838芪明顆粒：益氣生津、滋養肝腎、通絡(luò )明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò )瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸
健客價(jià)： ￥719滋陰補腎，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià)： ￥27滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥13養陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià)： ￥90生津止渴，甘平養胃，澀斂固陰。用于多飲，多尿，多食，消瘦，體倦無(wú)力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕度及中度成年型糖尿病。
健客價(jià)： ￥14生津止渴，甘平養胃，澀斂固陰。用于多飲，多尿，多食消瘦，體倦無(wú)力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕充及中度成年型糖尿病。
健客價(jià)： ￥19生津止渴，甘平養胃，澀斂固陰。用于多飲，多尿，多食消瘦，體倦無(wú)力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕充及中度成年型糖尿病。
健客價(jià)： ￥219滋陰補腎，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià)： ￥25滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津、調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥19滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥20滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥18滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥18生津止渴，甘平養胃，澀斂固陰。用于多飲，多尿，多食，消瘦，體倦無(wú)力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕度及中度成年型糖尿病。
健客價(jià)： ￥28生津止渴，甘平養胃，澀斂固陰。用于多飲，多尿，多食，消瘦，體倦無(wú)力，尿糖及血糖升高之消渴癥；輕度及中度成年型糖尿病。
健客價(jià)： ￥23養陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛，脈絡(luò )瘀阻所致的消渴病(糖尿病)，證見(jiàn)：神疲乏力，肢麻疼痛，頭暈耳鳴，自汗等。
健客價(jià)： ￥59
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