美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）在2017年1月的DiabetesCare增刊上，發(fā)布了2017年糖尿病醫學(xué)診療標準（點(diǎn)擊可查看指南全文）。作為每年更新一次、影響力巨大的著(zhù)作，2017ADA標準內容上亦有了較多更新，甚至在某些方面顛覆了傳統觀(guān)念，與國內的指南或共識也存在一定差異。筆者將就2017年ADA標準的熱點(diǎn)更新部分做出重點(diǎn)解讀及探討，不當之處懇請指正。

　　NO.1

　　【低血糖】

　　精細分3級

　　不再1個(gè)數值1刀切

　　新標準依然強調血糖自我監測和糖化血紅蛋白監測的重要性，在某些情況可以聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監測。低血糖內容的更新，是2017年ADA標準的一大亮點(diǎn)。

　　根據國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴重低血糖。

　　與以往糖尿病合并低血糖僅定義為「血糖≤3.9mmol/L」不同，2017年ADA標準指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖＜3.0mmol/L，血糖≤3.9mmol/L屬于低血糖警戒值，發(fā)生嚴重認知障礙的低血糖屬于嚴重低血糖。

　　NO.2

　　【孕期糖尿病管理】

　　所有口服藥均缺安全數據

　　DM合并妊娠與GDM控糖目標合二為一

　　本章節有兩大更新看點(diǎn)。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風(fēng)向標。二是關(guān)于孕期糖尿病的血糖控制目標。

　　二甲雙胍和格列本脲在過(guò)去認為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標準則指出二者均可通過(guò)胎盤(pán)，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過(guò)胎盤(pán)。

　　所有口服藥物均缺乏長(cháng)期安全性的數據，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過(guò)胎盤(pán)。

　　新標準將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標，與妊娠糖尿病的血糖控制目標合二為一。

　　即餐前血糖＜5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L，糖化血紅蛋白控制在6%～6.5%，為預防低血糖可放寬至7%。

　　我國2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區別對待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖，和2017年ADA標準一樣，只是糖化血紅蛋白建議＜5.5%。孕前已有糖尿病者，妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.0%。

　　NO.3

　　【心血管安全性】

　　恩格列凈、利拉魯肽：

　　心血管保護作用再強調

　　新指南更新了關(guān)于鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑的內容。該類(lèi)藥物也即將在國內上市，國內也已出爐《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑臨床合理應用中國專(zhuān)家建議》。

　　2017年ADA標準也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護作用：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著(zhù)相同地位的藥物是利拉魯肽。

　　NO.4

　　【糖尿病診斷與篩查】

　　OGTT、HbA1c：仍為診斷T2DM金標準

　　急性起病T1DM診斷只可依血糖

　　口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白依然是2017年ADA標準中診斷糖尿病和糖尿病前期的標準，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。

　　在篩查糖尿病方面，與前有三點(diǎn)不同，一是2017年ADA標準提供了一套「2型糖尿病風(fēng)險測試工具」，可用于對無(wú)癥狀的成年人進(jìn)行2型糖尿病的患病風(fēng)險篩查，如借鑒到國內臨床亦較為實(shí)用；

　　二是妊娠糖尿病在產(chǎn)后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗，鑒別其是否發(fā)展為永久性糖尿病，2017年ADA標準將隨診時(shí)間由6～12周調整為4～12周，說(shuō)明妊娠糖尿病的進(jìn)展時(shí)間可能提前；

　　三是根據新近的研究結果，巨大兒生產(chǎn)史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。

　　與中國指南不同，2017年ADA標準推薦從糖尿病前期就開(kāi)始評估并治療其它心血管危險因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國內同道深思。

　　針對單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標準建議疑為青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）要考慮基因檢測，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對磺脲類(lèi)藥物敏感。

　　NO.5

　　【高血壓管理】

　　DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標放寬

　　ACEI/ARB不再獨首選，4類(lèi)均可用

　　心血管疾病及危險因素管理章節涵蓋了高血壓/血壓控制，血脂管理，抗血小板藥物和冠心病四個(gè)部分的內容，其中高血壓/血壓控制更新較多。

　　在血壓控制方面，與前不同的是，為優(yōu)化長(cháng)期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長(cháng)受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標建議由110～129/65～79mmHg調整為120～160/80～105mmHg。

　　在高血壓治療方面，2017年ADA標準指出診室血壓≥140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，并且診室血壓≥160/100mmHg時(shí)即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或應用具有心血管獲益證據的單片復方制劑。2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80mmHg時(shí)可考慮降壓治療。

　　在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標準按照新近的研究結果，不再建議首選ACEI或ARB，而轉向對于沒(méi)有白蛋白尿的患者，4類(lèi)降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑。

　　NO.6

　　【T2DM肥胖管理】

　　代謝手術(shù)BMI閾值放寬

　　臨床證據顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病「緩解」，而非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著(zhù)下降。為了強調手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標準將「減重手術(shù)」更改為「代謝手術(shù)」。

　　在手術(shù)適應證方面，2016年ADA標準為BMI＞35kg/m2，2017年ADA標準則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9kg/m2（亞裔美國人BMI27.5-32.4kg/m2），盡管通過(guò)口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應該考慮代謝手術(shù)。

　　2016年《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識》列出「BMI≥32kg/m2」的2型糖尿病患者應積極手術(shù)治療，未來(lái)該切點(diǎn)是否會(huì )變化、如何變化，需要進(jìn)一步研究。

　　同時(shí)，2017年ADA標準建議代謝手術(shù)前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，這些問(wèn)題得到解決后再手術(shù)，并于術(shù)后定期評估其精神狀態(tài)，也是對2016年標準的補充。

　　NO.7

　　【T2DM預防與延緩】

　　一些情況下二甲雙胍可用來(lái)預防T2DM

　　解讀：通過(guò)合適的生活方式干預以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預也是預防2型糖尿病的重要內容。

　　相對2016年的標準，2017年ADA標準更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進(jìn)行了生活方式干預，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應該考慮使用二甲雙胍治療來(lái)預防2型糖尿病。

　　引人注目的是，2017年ADA標準結合最新的證據，首次指出：長(cháng)期使用二甲雙胍可能導致維生素B12缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周?chē)窠?jīng)病變者，應考慮定期監測維生素B12水平，并根據需要補充。

　　臨床上，維生素B12缺乏導致的神經(jīng)系統癥狀很容易誤診為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。

　　關(guān)于二甲雙胍的部分，與我國2016版《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》的建議完全不同，但個(gè)人認為2017年ADA標準的推薦值得借鑒。

　　No.8

　　【生活方式管理】

　　連續靜坐應≤30分鐘

　　2017年ADA標準主要增加了關(guān)于體力活動(dòng)的內容：長(cháng)時(shí)間靜坐應每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。

　　建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2～3次靈活性和平衡性訓練，可根據個(gè)人偏好包括瑜伽和太極活動(dòng)以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。這對于臨床有較好的指導意義。