美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）“2014年糖尿病醫學(xué)診療標準”已于2013年12月19日在線(xiàn)發(fā)表于DiabetesCare雜志2014年1月增刊上。今年的ADA新指南中有哪些更新點(diǎn)值得我們關(guān)注呢？

　　新指南在妊娠糖尿病（GDM）篩查方面發(fā)生了政策性轉變，建議采用一步法或兩步法進(jìn)行GDM篩查。這項最新推薦。此前，ADA一直支持并推薦由國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年所修訂的GDM一步篩查法。ADA在新指南中指出，目前并無(wú)足夠證據支持一步篩查法優(yōu)于美國國立衛生院（NIH）2013年3月所推薦的兩步篩查法。

　　此外，新指南新增了醫學(xué)營(yíng)養治療部分（這部分內容最先發(fā)表于2013年10月刊DiabetesCare上，詳見(jiàn)：ADA發(fā)布最新糖尿病營(yíng)養治療指南）。進(jìn)一步擴增了神經(jīng)病變部分的內容，并始終強調和堅持以循證為基礎和以患者為中心的推薦。

　　ADA專(zhuān)業(yè)實(shí)踐委員會(huì )主席、美國凱撒醫療機構研究部科學(xué)家RichardGrant教授指出：“總的來(lái)說(shuō)，與過(guò)去幾年一樣，今年我們繼續依次列舉了有確鑿證據支持的推薦??盡可能地用以高水平證據為依據的類(lèi)似推薦替代專(zhuān)家建議性推薦是我們一直在努力的方向。”

　　Grant教授強調，除了告訴人們需要應用哪種類(lèi)型的GDM篩查方法外，就糖尿病管理角度而言，今年的指南并無(wú)其他特別大的變化。目前尚無(wú)能夠真正改變糖尿病治療方向的大型研究??新指南盡可能根據循證證據制訂診療推薦，并承認和強調個(gè)體化診療。

　　妊娠糖尿病篩查：一步法與兩步法

　　NIH在2013年2月贊同采用兩步法作為GDM的診斷方法，美國婦產(chǎn)科醫師學(xué)會(huì )（ACOG）也支持采用該法，目前美國臨床實(shí)踐中也普遍采用該法進(jìn)行GDM的篩查與診斷。

　　GDM兩步診斷法：妊娠24-28周先做50g葡萄糖負荷試驗進(jìn)行初步篩查，即口服50g葡萄糖，1h后抽血化驗血糖，血糖水平≥7.8mmol/L為異常；異常者需進(jìn)一步行100g糖耐量試驗(OGTT)進(jìn)行確診，分別測定空腹血糖(FBG)及負荷后1h、2h和3h血糖水平，兩項或兩項以上異常即可確診為GDM。

　　IADPSG及世界衛生組織則支持采用一步法，這種方法在歐洲應用得更為普遍。一步法能識別更多的GDM患者。IADPSG認為正如高血糖與不良妊娠結局（HAPO）研究所示，母體血糖水平輕度增高即可增加不良妊娠結局及不良新生兒結局的發(fā)生風(fēng)險，故識別更多的GDM患者具有重要意義。

　　GDM一步診斷法：其診斷界值為FBG水平5.1mmol/L，妊娠24-28周75gOGTT服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，不再檢測3h血糖，血糖值超過(guò)上述任一指標即可診斷為GDM。

　　但Grant教授強調，HAPO研究是一項觀(guān)察性試驗，目前并無(wú)一步法或兩步法GDM篩查能改善產(chǎn)婦及新生兒臨床結局的隨機臨床試驗證據。但非常有趣的是，IADPSG與NIH的指南寫(xiě)作組是在對相同的數據進(jìn)行評估與審查后得出了各自不同的推薦。而ADA認為其無(wú)法抉擇出上述兩個(gè)專(zhuān)家共識小組的推薦哪一個(gè)更為合適。兩種推薦都是符合事實(shí)的，都具有判斷價(jià)值。亟需更多研究來(lái)進(jìn)一步確定兩者中何者能更好地改善產(chǎn)婦及新生兒的臨床結局。

　　糖尿病神經(jīng)病變和醫學(xué)營(yíng)養治療：強調以患者為中心

　　新擴增的糖尿病神經(jīng)病變部分更詳細地介紹了各種治療方法及其局限性，鼓勵醫生堅持敦促患者長(cháng)期服藥確保藥物發(fā)揮作用，以及嘗試應用不同藥物及藥物組合采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療。

　　Grant教授指出，神經(jīng)病變是一種較難治療的疾病，目前尚無(wú)非常好的治療方法，治療時(shí)需要護理團隊與患者之間進(jìn)行良好的溝通。

　　新增的醫學(xué)營(yíng)養治療部分也強調個(gè)體化治療方法，強調需要尊重整體飲食習慣及患者的喜好，而非出具特定飲食處方。主要作者、華盛頓大學(xué)醫學(xué)中心糖尿病教育項目協(xié)調員AlisonEvert強調：“事實(shí)上，該部分中的內容并沒(méi)有使用“飲食”這一單詞。整個(gè)文件中應用的是“飲食計劃”或“飲食習慣”而非“飲食”。我們希望與患者一起努力，幫助他們實(shí)現個(gè)體化的健康目標。各種飲食習慣都能發(fā)揮作用，人們更易于堅持被告知的飲食計劃。”

　　降壓目標：ADA一馬當先

　　在2013年ADA指南中，與2012年ADA指南相比較大的變化是，鑒于證據顯示進(jìn)一步將收縮壓降至140mmHg以下不能帶來(lái)額外獲益反而增加風(fēng)險，故將糖尿病患者的降壓治療的收縮壓目標值由小于130mmHg放寬至小于140mmHg。近期發(fā)布的“2014美國成人高血壓指南（JNC8）”對糖尿病患者作出了同樣的推薦。