中國慢性腎病的發(fā)病率約為10.8%，其中1%的患者進(jìn)展成終末期腎病嚴重影響患者的壽命和生活質(zhì)量。相對透析治療，腎移植能夠獲得更好的臨床結局，因此成為了治療腎功能衰竭的常規方法。自2015年中國實(shí)行公民逝世后自愿捐獻器官政策以來(lái)，器官捐獻數量不斷增加，越來(lái)越多的終末期腎病患者通過(guò)腎移植治療獲得重生。

　　我國器官移植總量已居世界第二位，腎移植術(shù)后1年移植腎存活率超過(guò)95％的移植中心比比皆是，但移植物長(cháng)期存活仍然是一項挑戰。因此，加強腎移植受者的長(cháng)期管理改善預后，將為器官移植患者延續“希望之光”。

　　腎移植長(cháng)期可控風(fēng)險的管理

　　25年來(lái)，美國腎移植1年內移植物丟失率得到顯著(zhù)改善，但一年后移植物年丟失率持續恒定在5%，并無(wú)改善。導致移植腎丟失的因素眾多，包括免疫因素和非免疫因素。因此加強腎移植受者術(shù)后的長(cháng)期管理，關(guān)鍵在于識別并干預與移植物遠期預后相關(guān)的可控風(fēng)險因素，降低移植物丟失和移植受者死亡，改善移植長(cháng)期預后。

　　1、患者不依從的識別與管理

　　患者對免疫抑制方案的不依從是預后不良的獨立危險因素，因此被視為“第五生命體征”。對免疫抑制方案不依從具有多層次的危險因素，包括社會(huì )人口、患者（不依從史等）、治療（治療方案過(guò)于復雜，療程過(guò)長(cháng)等）、情態(tài)及醫療等相關(guān)因素。應特別注意的是，常規移植隨訪(fǎng)缺乏對依從性的評估和支持、缺乏免疫抑制藥物覆蓋以及缺乏隨訪(fǎng)醫療專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)培訓。臨床上，應充分識別不依從受者的多層次危險因素，掌握有效的對患者不依從情況的評估方法。

　　2、免疫抑制劑的管理

　　在實(shí)體器官移植中，恰當的免疫抑制暴露可控制細胞和抗體介導的排斥反應，同時(shí)能夠盡量減少與藥物相關(guān)的毒性反應。治療中應厘清免疫抑制劑患者變異性，包括患者間的變異及同一患者不同時(shí)間的變異，并采取適當措施進(jìn)行干預，定期監測免疫抑制藥物[CNI類(lèi)、霉酚酸（MPA）類(lèi)等]的暴露水平，即使在長(cháng)期穩定且正服用固定劑量免疫抑制劑的患者中也是如此。另外，應簡(jiǎn)化免疫抑制藥物方案以及合并用藥方案，提高患者免疫抑制依從性。

　　免疫抑制劑最小化是近年來(lái)免疫抑制方案優(yōu)化的主要方向，目的是為了減少藥物毒副作用。CNIs是免疫抑制劑最小化方案的主要目標，其次是嗎替麥考酚酯（MMF）。近年發(fā)現，長(cháng)期急性/慢性排斥反應的發(fā)生率也隨之增加，新生供體特異性抗體（dnDSA）的出現被視為免疫抑制不足的標志。移植前應充分評估患者的免疫風(fēng)險，制定個(gè)體化免疫抑制策略，除非有令人信服的原因（例如多瘤病毒相關(guān)性腎?。?，應避免最小化免疫抑制劑。

　　猶如鏡子的兩面，免疫抑制劑的應用不當同樣會(huì )帶來(lái)諸多的不良事件，如感染、腫瘤、腎毒性、代謝綜合征等。術(shù)后常規通過(guò)體液、影像學(xué)檢查等監測病毒[巨細胞病毒（CMV）、多瘤病毒（BKV）]、細菌、真菌、結核、肺孢子蟲(chóng)等病原菌感染，并給予預防性抗病毒（口服纈更昔洛韋3~6個(gè)月）及抗肺孢子蟲(chóng)（磺胺甲惡唑6個(gè)月）治療，以及定期進(jìn)行癌癥的預防和篩查。

　　目前研究的焦點(diǎn)集中于如何在各種治療方法間找到一種最佳的聯(lián)合治療方法達到療效和毒性間的平衡。大量循證證據表明，誘導治療聯(lián)合低劑量Tac+MMF±激素的基礎免疫抑制仍然是應用最為廣泛的治療方案，可以比較理想的平衡以上兩種情況。

　　3、供體特異性抗體（DSA）和抗體介導的排斥反應（AMR）

　　AMR已清晰地顯現出對于移植物的長(cháng)期損害，60%以上的晚期移植腎失功與AMR相關(guān)。清除DSA是治療AMR的必要條件，而抑制DSA的生成可預防AMR發(fā)生發(fā)展，改善移植腎的長(cháng)期存活。免疫抑制劑最小化方案（CNIs/MPA的減量或撤除）是dnDSA發(fā)生的高危因素，在選擇這些方案時(shí)應評估其獲益及潛在的風(fēng)險，而簡(jiǎn)化的免疫抑制方案可增加受者依從性。另一方面，dnDSA是免疫抑制不足的標志，可以通過(guò)監測dnDSA來(lái)明確每一例患者的免疫風(fēng)險狀況及時(shí)調整免疫抑制方案。

　　4、心血管疾病和代謝綜合征

　　腎移植患者通常有很高的合并癥負擔，心血管疾病和代謝綜合征是移植術(shù)后非移植相關(guān)死亡的主要原因之一。歐洲移植注冊數據顯示心血管疾?。–VD）在腎移植受者過(guò)早死亡原因中占18％～30％，近40％的腎移植受者在移植后3年內至少有過(guò)一次心血管事件。

　　因缺乏針對腎移植受者具體的相關(guān)指南，可遵循常規人群（即非移植受者）的管理指南，改變生活方式、酌情使用藥物治療以達到治療目標。然而，針對腎移植受者部分免疫抑制劑（CNIs、激素、mTOR）的不良反應可增加高血壓、糖尿病和高脂血癥的風(fēng)險。大量研究評估了維持性免疫抑制劑同腎移植受者心血管風(fēng)險因素的關(guān)系，MMF和硫唑嘌呤不增加患者CVD風(fēng)險，應根據心血管風(fēng)險調整免疫抑制劑方案。

　　5、腎移植管理早期缺血損傷和DGF的積極干預

　　腎移植早期缺血損傷將使移植后腎功能受到損害，而DGF是同種異體腎移植術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。根據美國器官共享網(wǎng)絡(luò )（UNOS）的數據顯示移植術(shù)后未能立即恢復腎功能的移植物近期及遠期移植腎丟失率增高。目前，通過(guò)對供者術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后等一系列管理措施進(jìn)行積極干預達到管理目標，可有效降低腎移植早期缺血損傷及DGF的發(fā)生。

　　移植隨訪(fǎng)醫療團隊和長(cháng)期管理系統的建設與完善

　　移植術(shù)后的長(cháng)期管理對患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間具有非常重大的影響。一方面，國內各器官移植中心技術(shù)發(fā)展不平衡，很多患者需要在距離住所很遠的移植中心接受手術(shù)，患者出院后缺乏獲取相關(guān)器官移植后保健知識的渠道。另一方面，國內腎移植受者增長(cháng)非常迅速，與移植中心能夠承擔的術(shù)后患者管理的能力不匹配?；鶎俞t療機構有望作為區域器官移植中心的有效補充，承擔腎移植術(shù)后的健康管理工作，但目前還存在較多的專(zhuān)業(yè)技術(shù)及溝通上的問(wèn)題。因此，未來(lái)可以通過(guò)組成一個(gè)完善的隨訪(fǎng)體系進(jìn)而加強基層醫療機構對移植患者的長(cháng)期管理以改善預后（圖4）。

　　總之，如何改善移植受者的長(cháng)期預后，仍然是移植領(lǐng)域的核心難題。識別和管理患者的可干預因素，降低移植物衰竭的風(fēng)險從而改善長(cháng)期預后，是當前的可行策略。移植手術(shù)成功僅是萬(wàn)里長(cháng)征的第一步，器官移植術(shù)后的長(cháng)期管理可以為移植受者的“第二生命”保駕護航，將使“跬步”積累，化為“千里”質(zhì)變。