1引言

　　在自閉癥譜系障礙(autismspectrumdisorders，ASD)的評估與診斷中，刻板以及重復的行為(restrictedandrepetitivebehaviors，RRBs)一直是判斷自閉癥譜系障礙的重要標準。例如，肯納(Kanner)將其作為自閉癥的首要特征。世界衛生組織2010年頒布的《國際疾病分類(lèi)》第十次修訂版(InternationalClassifcationofDiseases，10threv.)，即ICD-10，將重復性行為作為描述自閉癥譜系障礙的三個(gè)核心之一，并將其作為界定自閉癥譜系障礙的特征[1]，美國精神醫學(xué)會(huì )《精神疾病診斷和統計手冊》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，5th，ed.)，即DSM-5，將自閉癥的定義性癥狀歸納為社會(huì )溝通障礙和刻板重復行為兩大類(lèi)別，可見(jiàn)其理論和臨床的重要性。

　　2刻板重復行為概念的界定及分類(lèi)

　　2.1概念的界定

　　關(guān)于刻板重復行為，有的學(xué)者將其作為一個(gè)完整概念(restrictedrepetitivebehaviors)加以表述，認為它是一組異質(zhì)性的行為，其范圍從身體的重復動(dòng)作到更具認知中介性的癥狀，例如，對某物強烈的興趣或專(zhuān)注(pre-occupation)[2]。而有的學(xué)者雖然也認為刻板重復行為是指以出現頻率高、重復性行為，以及堅持環(huán)境的同一性為特征的一類(lèi)行為，但將其視為兩個(gè)不同的概念，即“restrictedandrepetitivebehaviors”，并分別表述，指出重復性行為是對重復性、僵硬性(rigidity)、恒定性(invariance)以及非適宜性(inappropriateness)行為的統稱(chēng)，包括自發(fā)性的運動(dòng)障礙、刻板動(dòng)作、反復擺弄物體、重復性的自我傷害、對特殊物體的依戀、強迫性沖動(dòng)、儀式以及程序性動(dòng)作以及“令人不安的對同一性的強迫性渴望”[3]。除此之外，還包括重復性的語(yǔ)言、狹窄和局限性的興趣。受限行為是指注意范圍狹窄、興趣、行為的固著(zhù)性(inflexibility)和持續性，以及對環(huán)境同一性的堅持等[4]。在這個(gè)界定中，受限的與重復性行為在同一性上有重合，在刻板重復行為的分類(lèi)上也有類(lèi)似現象。此外，刻板重復行為有一個(gè)不可忽視的方面，那就是所有這些動(dòng)作或活動(dòng)都沒(méi)有明確的目的和功能。本文認為，刻板重復行為涉及行為、認知和情感等心理過(guò)程，對自閉癥的心理學(xué)解釋具有挑戰性。

　　2.2分類(lèi)

　　DSM-Ⅳ和ICD-10將刻板重復行為分為四個(gè)亞型：(1)過(guò)度專(zhuān)注于有限的感興趣的東西；(2)非功能性的程序或儀式性動(dòng)作；(3)刻板化的重復性行為；(4)對物體的某一部分持續性的專(zhuān)注。

　　后面兩個(gè)亞型經(jīng)常被描述為低水平的重復行為，或低階(lower-order)行為，具體的表現是刻板動(dòng)作、反復擺弄物體、重復性的自我傷害。前兩個(gè)亞型合起來(lái)被稱(chēng)為高水平的行為，或高階(higher-order)行為，包括強迫性沖動(dòng)、同一性堅持和局限性的興趣，主要表現為認知方面的特征，對某種規則或心理狀態(tài)的堅持[5]，以及拒絕環(huán)境的變化。有研究資料表明，低水平的刻板重復行為在年齡比較小的以及發(fā)展比較滯后的個(gè)案中表現較為明顯，而高水平重復的行為刻板及在年齡較大的且具有較高的語(yǔ)言和認知能力的個(gè)案較常見(jiàn)[6]。然而，低水平的刻板重復行為在高功能的自閉癥個(gè)體中也存在。再者，刻板重復行為也與溝通能力有關(guān)。語(yǔ)言能力很低的自閉癥個(gè)體的刻板重復行為往往很?chē)乐?。除此之外，刻板重復行為還與智商、口語(yǔ)以及非口語(yǔ)的交流水平相關(guān)。

　　除了刻板行為之外，四個(gè)亞型的邊界是相互滲透的。表型(即刻板重復行為的表現形式)的復雜性形成了貫穿所有刻板重復行為的一個(gè)維度，即從最原始的重復性身體動(dòng)作到較為高級的專(zhuān)注興趣。盡管這些類(lèi)型在形式上有所區別，但是它們之間還是許多的重合之處。重要的是，認知和溝通水平的發(fā)展對這些形式會(huì )產(chǎn)生強烈影響[7]。

　　3刻板重復行為的心理學(xué)理論

　　刻板重復行為的產(chǎn)生是行為、遺傳基因、神經(jīng)生物學(xué)、社會(huì )以及認知因素復雜的相互作用的結果。目前，對刻板重復行為起因的解釋集中在神經(jīng)生物學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域。后者主要有發(fā)展心理學(xué)、行為主義心理學(xué)、認知心理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的理論。

　　心理學(xué)的解釋主要有兩大取向。第一種理論認為這些行為是自閉癥個(gè)體用來(lái)調節喚醒水平的一種應對機制，因此具有維持動(dòng)態(tài)平衡的作用。自動(dòng)平衡機制(homeostaticmechanism)理論認為，重復性行為是自閉癥個(gè)體為了阻斷更多的與高喚醒情景有關(guān)的感官輸入而采取的替代性行為。將自閉癥個(gè)體置于“信息超載”的情境中，會(huì )導致更多的重復性行為。降低焦慮水平，則有助于減少刻板重復行為[8]。第二種理論是用熟悉的操作性條件反射的術(shù)語(yǔ)來(lái)解釋。

　　3.1發(fā)展心理學(xué)理論

　　對刻板重復行為比較完善的闡釋來(lái)自于發(fā)展心理學(xué)，相關(guān)理論最早由瑟蘭(Thelen)提出。他對刻板行為產(chǎn)生的研究始于廷伯根(Tinbergen)1951年對行為的進(jìn)化起源，即遠因(distalcause)和直接前因(immediateantecedents)的區分。瑟蘭認為，進(jìn)化選擇使得大腦皮質(zhì)發(fā)展到成熟的階段緩慢，因此，就產(chǎn)生了一個(gè)較為漫長(cháng)的低水平、節律性行為占主導地位的時(shí)期。當這些行為在生命的頭幾個(gè)月發(fā)展成為主要的動(dòng)作和行為時(shí)，適應性機能就出現了，包括嬰幼兒與照看者的交流，前庭、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)神經(jīng)系統刺激的增加以及認知的發(fā)展，而這些機能就是生命最初幾個(gè)月刻板重復行為自然產(chǎn)生的結果，它們隨著(zhù)身心發(fā)展而變化，并獲得習慣性和工具性的功能[9]。瑟蘭認為，生命最初幾個(gè)月的刻板行為在神經(jīng)肌肉以及運動(dòng)神經(jīng)的發(fā)展中發(fā)揮了作用。因為當運動(dòng)神經(jīng)的活動(dòng)不能被自主控制的時(shí)候，刻板行為就會(huì )頻繁出現。瑟蘭指出，節律性的行為模式對身心發(fā)展具有系統性的影響，且已經(jīng)超出了行為本身，并且與溝通、語(yǔ)言和社會(huì )交互作用都有關(guān)系[10]。

　　有關(guān)研究還發(fā)現，情感和動(dòng)機因素也可以激發(fā)重復性行為，而且研究結果和瑟蘭的預測相一致，情緒的焦慮是誘發(fā)重復行為的關(guān)鍵因素。自閉癥個(gè)體由對同一性的需要而對變化產(chǎn)生的焦慮通常很強烈，因此增加了刻板重復行為出現的頻率。

　　3.2行為主義理論

　　行為主義認為刻板重復行為是習得的條件反射行為，由于強化作用，即由它所產(chǎn)生的感覺(jué)的結果而得到保持。原因在于，第一，顯而易見(jiàn)的是，這些行為通常是感知覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或者觸覺(jué)刺激的來(lái)源；第二，提供相同但可替代的刺激可減少自閉癥以及學(xué)習困難個(gè)體的重復性行為；第三，自閉癥個(gè)體的重復性行為可用來(lái)強化可替代的低頻率行為，而且，這些行為作為強有力的強化物而發(fā)揮作用；最后，通過(guò)對感覺(jué)進(jìn)行衰減的方法，即用特殊的干預方法遮蔽或移除行為產(chǎn)生的感知結果，可以有效減少刻板行為出現的頻率[12]。

　　3.3認知心理學(xué)理論

　　目前，常見(jiàn)的對刻板重復行為解釋的認知心理學(xué)理論包括心理理論(TheoryofMind，ToM)缺損、弱中央統合(WeakCentralCoherence，WCC)以及執行功能障礙(ExecutiveDysfunction,EDF)。

　　3.3.1心理理論

　　巴倫—科亨(Baron-Cohen)提出，自閉癥個(gè)體的重復性行為是為了對抗某種特殊的認知缺損，可能是自閉癥個(gè)體應付高度焦慮而采用的一種策略，這種焦慮來(lái)自于對他人的心理狀態(tài)無(wú)法理解和進(jìn)行推論[13]?？ūR瑟(Carruthers)也認為，重復性行為的作用是自閉癥個(gè)體從讓他們感到無(wú)法預料和恐懼的社會(huì )環(huán)境中退縮的方法。例如，對某物局限性的以及異常的興趣，就是由于閉癥個(gè)體受損的社會(huì )理解力使得他們除了對非社會(huì )性以及常規性的東西感興趣之外而無(wú)可選擇[14]。

　　3.3.2弱中央統合理論

　　中央統合指人類(lèi)正常信息處理過(guò)程的特征，是傾向于將各種不同的信息根據前后聯(lián)系整合成更高層次的意義而先忽略細節，但是弱中央統合正好相反。弗里瑟(U.Frith)等人認為，自閉癥多的許多特征，包括重復性行為，就是因為自閉癥個(gè)體不具備“中央統合”的驅力，他們的認知方式的特征是優(yōu)先對環(huán)境的局部而不是對整體進(jìn)行加工，也就是說(shuō)自閉癥個(gè)體偏好細節部分，長(cháng)于分析的技巧，對細節有很強的觀(guān)察力[15]。

　　3.3.3執行功能障礙理論

　　執行功能是指由前額葉調節的復雜的認知功能。個(gè)體的許多認知加工過(guò)程協(xié)同操作，在實(shí)現某一特定目標時(shí)，個(gè)體所使用靈活而優(yōu)化的認知基質(zhì)，包括計劃、工作記憶、控制沖動(dòng)、抑制、定勢轉移或心理靈活性以及動(dòng)作產(chǎn)生和監控等[16]。自閉癥個(gè)體不但在以上各方面都存在障礙，而且在生成適應性、組織性以及目標定向性行為方面也有困難，也不能從環(huán)境的反饋中獲益，同時(shí)缺乏靈活性和持久性。自閉癥兒童執行功能障礙理論可以很好地解釋孤獨癥個(gè)體的重復刻板行為，認為這些行為是執行功能障礙最直接和最自然的表現。具體表現為不能抑制正在進(jìn)行的或產(chǎn)生的非適宜性行為，對注意力和行為也無(wú)法控制，反之，在沒(méi)有提示的情況下也無(wú)法產(chǎn)生一種新的行為，這就導致反應方面缺少變化，因而表現出重復的刻板行為[17]。

　　3.3.4過(guò)度系統化(hyper-systemising)

　　這個(gè)理論是巴倫—科亨(Baron-Cohen)用來(lái)解釋自閉癥個(gè)體的刻板行為、同一性需求和能力孤島等特征的理論[18]。所謂系統化是指通過(guò)分析系統變量來(lái)推導支配系統活動(dòng)的基本規則的驅力，以及利用規則構造系統的驅力[19]。系統化是以規律加以定義的，其結構包括觀(guān)察輸入——操作——輸出，其功能是對不同現象和活動(dòng)進(jìn)行預測和控制。規律性越強的現象和活動(dòng)，越易于預測和控制。公認的觀(guān)點(diǎn)是，閉癥個(gè)體的系統化功能不但無(wú)損，甚至還遠超常人，這也是重復刻板動(dòng)作產(chǎn)生的原因之一。

　　3.4神經(jīng)心理學(xué)理論

　　刻板重復行為的神經(jīng)心理學(xué)理論主要集中在對執行功能障礙的生理機制的研究方面，認為額葉損傷與執行功能障礙有關(guān)，但其中的因果關(guān)系不清楚。有研究者指出，執行功能障礙表現出來(lái)的重復、儀式性動(dòng)作和強迫性行為的神經(jīng)生物學(xué)基礎與正常發(fā)展兒童的刻板重復行為相同，執行功能的認知任務(wù)，以及情緒和行為自我管理的核心活動(dòng)由眼窩前額皮質(zhì)區域控制[20]。

　　4心理學(xué)的干預方法

　　雖然刻板重復行為是自閉癥的核心癥狀之一，并且對日常生活和學(xué)習等活動(dòng)有明顯的干擾，但與社會(huì )和溝通障礙相比，對之加以矯正或干預的方法并不多。目前常見(jiàn)的方法有以下幾種。

　　4.1基于技能的行為策略

　　基于技能的行為策略(skill-basedbehaviorstrategies)是矯正刻板重復行為的主要方法之一，其目的在于增加某些特殊行為，雖然并非普遍有效，但可以減少非適應行為。其中，運用行為前事干預(antecedentbehavioralintervention)，如豐富環(huán)境中的一般或特別因素，隨后進(jìn)行干預，也就是強化置換(displacementofreinforcement)，可以減少刻板行為。相關(guān)研究證實(shí)，非隨因性強化(noncontingentreinforcement)基本無(wú)效，而替代行為的區別強化結合消除程序和反應中斷方法效果較好。功能分析在確定和分析刻板重復行為與環(huán)境影響(例如，當自閉癥兒童無(wú)所事事的時(shí)候是否出現，以及是否是自我刺激或者對挑戰情景的反應)以及成功康復方面具有重要作用。

　　4.2行為干預法

　　對刻板重復行為的行為干預有兩個(gè)目的，一是增強社會(huì )和行為技能的能力以減少刻板性，增加靈活性和減少重復性的行為模式；另一個(gè)是通過(guò)干預，實(shí)現對喚醒和焦慮的更加優(yōu)化的管理。

　　4.2.1應用行為分析

　　有研究表明，應用行為分析(ABA)在改善刻板重復行為方面具有明顯作用，并且還可以提高適應性技能[21]?；贏(yíng)BA的早期干預方法的重點(diǎn)是正強化和替代適應性行為的習得，而其他方法則是豐富自閉癥兒童的情感體驗，其目的是降低他們的高喚醒和焦慮程度。

　　4.2.2偶發(fā)行為改變方法

　　偶發(fā)行為改變方法(contingencymodifcationprocedures)的假設是：刻板重復行為是由操作性的偶發(fā)行為維持的。偶發(fā)性行為改變方法用來(lái)對目標行為做出反應，非偶發(fā)性行為改變方法則是對在某個(gè)給定的時(shí)間段沒(méi)有出現的目標行為予以獎勵，包括對其他行為的區別性強化，以及對非適宜行為的區別性強化，二者又被稱(chēng)為反應性非偶發(fā)行為改變方法。反應性偶發(fā)行為改變方法主要有過(guò)度矯正(overcorrection)、厭惡性條件作用(aversiveconditioning)等[22]。

　　4.2.3層級改變

　　層級改變(gradedchange)技術(shù)主要用來(lái)控制自閉癥個(gè)體高水平的重復性為，其理論認為，刻板重復行為本身并不誘發(fā)偶發(fā)性行為的結果，因此，提出通過(guò)逐步改變影響行為的情境來(lái)減少刻板重復行為[23]。

　　4.2.4可替代行為習得

　　這種方法是教會(huì )具有刻板重復行為的自閉癥個(gè)體學(xué)習并且增加他們可替代行為的方法，其焦點(diǎn)不在于減少刻板重復行為，而是力圖擴展具有刻板重復行為的自閉癥個(gè)體的行為選擇，因此又稱(chēng)為功能等值訓練[24]。

　　除上述方法之外，還有基于情感關(guān)系的方法(affectiverelationship-basedapproach)，以及“以父母為中介的焦點(diǎn)溝通治療(theParentMediatedCommunicationfocusedtreatment，PACT)”[25]后一種方法需要對父母進(jìn)行訓練，要求父母增加對孩子的共同注意和眼睛注視的反應以適應兒童的溝通。

　　所有有效的干預訓練方法都要考慮刻板重復行為的功能以及機制，因此，刻板重復行為的功能評估十分關(guān)鍵。

　　5目前研究存在的問(wèn)題與未來(lái)方向

　　5.1存在的問(wèn)題

　　一是刻板重復行為作為自閉癥評估和診斷的特異性或區別度問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題值得特別重視，因為在自閉癥和非自閉癥人群中都可以發(fā)現刻板重復行為的存在。例如，正常發(fā)展的兒童和青少年，以及發(fā)展性和某些精神性疾病(妥瑞氏綜合癥、脆性X染色體綜合征、Rett綜合征和精神分裂癥等)也會(huì )出現刻板重復行為。

　　二是尚沒(méi)有一個(gè)心理學(xué)理論可以完全解釋自閉癥的刻板重復行為。目前，所有的理論只能解釋這些行為的一個(gè)方面。例如，自動(dòng)平衡理論只在解釋高喚醒水平如何導致刻板重復行為劇增方面可以提供幫助，弱中央統合只能解釋高水平的重復性行為，但對低水平的重復行為的解釋存在困難。

　　三是有些問(wèn)題缺乏足夠的實(shí)證研究。例如，情緒焦慮與刻板重復行為的關(guān)系證據不足，需要進(jìn)一步探討。關(guān)于執行功能障礙的表現，雖然特納提出了兩種假設，即不能抑制正在發(fā)生的行為和發(fā)動(dòng)新的行為[26]，但到目前為止，仍沒(méi)有相關(guān)的研究對此加以證實(shí)。

　　5.2未來(lái)研究方向

　　5.2.1發(fā)展性取向

　　將刻板重復行為視為自閉癥個(gè)體行為中不成熟的反應，在神經(jīng)生物學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)層次探索刻板重復行為的特殊成因，從神經(jīng)生物的路徑探索行為的變化，重視早期鑒定和早期強化干預。

　　5.2.2領(lǐng)域、跨學(xué)科合作

　　在基礎理論、研究方法等方面開(kāi)展多領(lǐng)域、跨學(xué)科合作，對自閉癥的刻板重復行為進(jìn)行多方位、綜合性探索。發(fā)展心理學(xué)、臨床醫學(xué)以及神經(jīng)生物學(xué)研究者合作，以確定刻板重復行為的觸發(fā)因素和類(lèi)型以及一些具體問(wèn)題，例如自閉癥個(gè)體的能力水平、焦慮和動(dòng)機水平等。雖然有關(guān)刻板重復行為的研究前景未明，但多領(lǐng)域、跨學(xué)科的合作是必要的研究取向[27]。

　　5.2.3干預方法生態(tài)化

　　在干預方法上，目前多為行為矯正的干預，而且其有效范圍有局限性。關(guān)鍵問(wèn)題是，如果適應性工具作用的解釋是合理的，我們就需要運用生態(tài)化的干預方法，即在有意義的生活情境中合理使用自閉癥兒童的刻板重復性為，使之轉化為有個(gè)體生活價(jià)值的功能。詳盡地評估兒童的興趣和特長(cháng)，制定個(gè)別化支持方案，有針對性地開(kāi)發(fā)活動(dòng)課程，讓兒童能夠有機會(huì )在生活中發(fā)揮自己的優(yōu)勢和潛能，才是更加符合個(gè)別化教育原則的做法。