規范化的疼痛管理可以在提高醫療質(zhì)量的同時(shí)節約醫療成本，降低患者的感覺(jué)、情感、認知和社會(huì )維度的痛苦體驗。但是目前尚無(wú)適合于中國國情的高質(zhì)量骨科常見(jiàn)疼痛管理指南。通過(guò)收集臨床常見(jiàn)問(wèn)題，查閱文獻，遵循循證醫學(xué)原則，經(jīng)過(guò)全國專(zhuān)家組反復討論，針對骨科常見(jiàn)疼痛的管理達成共識，供廣大骨科醫師在臨床工作中參考應用。本指南主要內容包括：疼痛的分類(lèi)、疼痛的評估、疼痛的管理目標以及藥物及非藥物治療。

【關(guān)鍵詞】骨科；疼痛；藥物治療；非藥物治療

1.前言

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認知和社會(huì )維度的痛苦體驗（InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP）[1]，是機體對損傷或潛在損傷的重要反射信號和不愉快體驗，同時(shí)也是骨科醫生進(jìn)行臨床診療工作的重要依據。隨著(zhù)社會(huì )文化、經(jīng)濟的發(fā)展，現代醫療模式從過(guò)去的“生物醫學(xué)模式”逐漸向“生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式”轉變，這種轉變要求在治療患者原發(fā)疾病的同時(shí)，更加關(guān)注患者的心理需求和社會(huì )功能需求。因疼痛對患者生理和心理都會(huì )產(chǎn)生巨大的影響，為提高全球醫學(xué)界對疼痛的重視，1995年美國疼痛醫學(xué)會(huì )提出將疼痛列為“第五大生命體征”，以提高全球醫學(xué)界對疼痛的重視程度。疼痛會(huì )引起患者的不良情緒，也會(huì )嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì )活動(dòng)參與度，甚至造成患者抑郁[2-6]。

疼痛是骨科患者的重要主訴之一，根據持續時(shí)間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常與骨骼肌肉系統、神經(jīng)系統的外力或其他損傷相關(guān)，如術(shù)后疼痛或創(chuàng )傷性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手術(shù)治療或運動(dòng)系統創(chuàng )傷所造成的急性疼痛，發(fā)生率近乎100%，因損傷程度和個(gè)體感受的差異，疼痛程度存在個(gè)體差異。而慢性疼痛主要受慢性退行性病變的影響或由神經(jīng)損傷造成，如骨關(guān)節炎引起的關(guān)節疼痛、脊柱源性疼痛、術(shù)后慢性持續性疼痛和癌性疼痛等。

這類(lèi)慢性疼痛發(fā)生率雖然低于急性疼痛，但會(huì )長(cháng)期影響患者生活質(zhì)量和身心健康，需要引起我們的重視。專(zhuān)家預測80%的人群一生中會(huì )經(jīng)歷數次背痛[7]。國外對于年齡＞45歲的成年人調查研究發(fā)現，多關(guān)節疼痛發(fā)生率高達68%[8]。膝關(guān)節置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為10%~34%，髖關(guān)節置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為7%~23%；約7%全膝關(guān)節置換患者和2%全髖關(guān)節置換患者術(shù)后疼痛程度甚至比術(shù)前更嚴重[9]。

疼痛不僅會(huì )對患者造成不愉快的情感體驗，也是影響社會(huì )生產(chǎn)力的重要因素。雖然當前對疼痛管理的重視度有所增加，但無(wú)論是圍手術(shù)期疼痛還是慢性疼痛，其效果均并不理想[10-12]。國外一項針對養老機構的研究發(fā)現，66%的老年人正在經(jīng)歷著(zhù)疼痛，但診斷率僅為34%[13]。另一研究對2006~2007年的養老機構內8094位老年人調查發(fā)現，65.6%的老年人經(jīng)歷過(guò)疼痛，但僅27.6%的老年人接受鎮痛藥物的治療[14]。

規范化的疼痛管理可以在提高醫療質(zhì)量的同時(shí)達到節約醫療成本的效果。當前國內外雖有多個(gè)骨科疼痛相關(guān)指南或共識，還存在以下局限：①?lài)鴥韧夤强漆t生對疼痛的認識度不同；②國內外骨科醫生臨床實(shí)踐環(huán)境不同；③國內外醫生對不同種類(lèi)鎮痛藥物的使用經(jīng)驗和了解程度不同；④?chē)鴥炔煌貐^醫療保險藥品收錄內容不同；⑤國內疼痛相關(guān)指南的方法學(xué)和報告質(zhì)量低于國際水平，多未結合國內醫療體系以及醫療保險藥品目錄，多未采用國際通用指南制訂方法。

鑒于以上原因，針對中國骨科疼痛管理臨床現狀，希望通過(guò)制訂適合中國國情的《骨科常見(jiàn)疼痛管理臨床實(shí)踐指南》來(lái)指導骨科中常見(jiàn)疼痛的管理，后續將針對骨科各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)疾病疼痛管理及特殊類(lèi)型疼痛管理制訂相應指南，計劃包括：膝骨關(guān)節炎關(guān)節置換疼痛管理臨床實(shí)踐指南、頸椎術(shù)后軸性疼痛臨床實(shí)踐指南、老年髖部骨折疼痛管理臨床實(shí)踐指南等。最終實(shí)現在提高醫療質(zhì)量的同時(shí)，降低患者的感覺(jué)、情感、認知和社會(huì )維度的痛苦體驗。

2.本指南適用范圍及目的

本指南適用范圍為骨科病房或門(mén)診中常見(jiàn)疼痛的管理，按照ICD-11（InternationalClassificationofDiseases-11）命名[15]，包括骨科創(chuàng )傷引起的骨骼肌肉系統的急性疼痛；急性術(shù)后痛；慢性術(shù)后或創(chuàng )傷性疼痛；慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛；慢性癌性疼痛。本指南作為學(xué)術(shù)建議，僅涉及疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理，實(shí)際應用需參考患者及醫療具體情況。

3.指南制訂方法

按照《世界衛生組織指南制訂手冊》的指導，制訂指南制訂流程。采用德?tīng)柗品?，由臨床專(zhuān)家共同討論確定指南的相關(guān)臨床問(wèn)題，由專(zhuān)家組系統檢索相關(guān)臨床問(wèn)題證據，應用牛津循證醫學(xué)中心證據分級系統對相關(guān)證據進(jìn)行分級（表1），并做出相應等級推薦（表2）[16]。

4.骨科常見(jiàn)疼痛相關(guān)定義

4.1按疼痛持續時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛

急性疼痛：運動(dòng)系統新近產(chǎn)生并持續時(shí)間較短的疼痛，持續時(shí)間通常在30天內，包括術(shù)后疼痛、創(chuàng )傷引起的疼痛等。

慢性疼痛：一直存在的或反復發(fā)生的持續性疼痛，其疼痛程度和持續時(shí)間導致患者不愉快感，影響患者功能水平和生活質(zhì)量。其特點(diǎn)是疼痛持續時(shí)間超過(guò)預期的組織愈合時(shí)間或伴發(fā)于骨關(guān)節炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周?chē)窠?jīng)病理性損傷等慢性疾病[17,18]。

4.2按疼痛發(fā)生機制分為神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛：由軀體感覺(jué)系統的損害或疾病導致的疼痛[19]。

傷害感受性疼痛：因非神經(jīng)組織受到實(shí)質(zhì)的或潛在損傷引起的疼痛[20]。

5.骨科疼痛管理相關(guān)臨床問(wèn)題及推薦意見(jiàn)

臨床問(wèn)題1：常見(jiàn)的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括哪些種類(lèi)的疼痛？

疼痛按照其病理機制可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機體損傷和炎癥反應相關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛與機體神經(jīng)損傷、痛覺(jué)系統的外周敏化和中樞敏化有關(guān)，其典型表現包括自發(fā)性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛，痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏或誘發(fā)痛。臨床上兩種疼痛通常是并存的，稱(chēng)之為混合性疼痛[20]?；旌闲蕴弁丛诼蕴弁粗休^常見(jiàn)，如下腰痛、骨關(guān)節炎、慢性術(shù)后痛等[21-24]。

【推薦意見(jiàn)】骨骼肌肉系統退行性病變等引起的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛（B級）。

臨床問(wèn)題2：如何準確評估患者疼痛程度？

疼痛評估的目的是：幫助患者設定個(gè)體化的疼痛控制目標，指導臨床醫生制訂合理的治療方案及藥物選擇。當前疼痛評估使用較廣的量化工具包括數字評價(jià)量表（numericalratingscale,NRS）[25]、視覺(jué)模擬評分（visualanaloguescale,VAS）[26]，以及針對有溝通困難的老人和兒童使用的面部疼痛表情量表[27]。也可以直接通過(guò)語(yǔ)言評價(jià)量表（verbaldescriptionscales,VDS）[26]直接對疼痛程度進(jìn)行分級，判斷患者疼痛程度屬于哪一級。

【推薦意見(jiàn)】應根據臨床實(shí)際情況，選擇疼痛評估時(shí)機，在病房等時(shí)間和溝通條件較佳的情況下，推薦使用量化疼痛評估方法，如NRS、VAS等；在門(mén)診、急診等時(shí)間和溝通條件有限的情況下，推薦使用語(yǔ)言評價(jià)量表等分級方法直接判斷患者疼痛程度（D級）。

臨床問(wèn)題3：骨科常見(jiàn)疼痛管理目標應如何設定？

當前國內對骨科中常見(jiàn)疼痛管理水平尚不盡人意，其原因除醫患雙方重視程度不足外，也受限于當前的藥物和其他治療風(fēng)險。疼痛管理需要考慮患者可耐受的疼痛程度和可耐受的藥物不良反應。針對急性疼痛，當前的圍手術(shù)期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理與減少術(shù)后并發(fā)癥和加速康復有關(guān)[28-32]。針對慢性疼痛，疼痛持續時(shí)間和強度影響著(zhù)患者生活質(zhì)量和身心，但因其需要長(cháng)期用藥，還需要慎重評估患者用藥的安全性。

【推薦意見(jiàn)】針對骨科圍手術(shù)期患者，疼痛管理不宜影響患者睡眠，不宜影響患者日間進(jìn)行康復訓練。根據患者具體情況，動(dòng)態(tài)評估患者疼痛程度，調整疼痛用藥方案；針對慢性疼痛患者，疼痛目標為力爭使疼痛不影響患者日?；旧?、維持正常體位，注意長(cháng)期用藥安全（C級）。

臨床問(wèn)題4：創(chuàng )傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理？

對創(chuàng )傷患者，需排除顱腦、胸、腹腔損傷并給予相應的骨科治療，仍有疼痛時(shí)，可用藥物控制。當前對于急性輕度疼痛，多個(gè)指南或臨床研究證據均推薦對乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）類(lèi)藥物治；在疼痛控制不佳情況下，聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物，需要評估患者獲益和風(fēng)險[33-35]。鑒于NSAIDs類(lèi)藥物的獲益和風(fēng)險，使用該類(lèi)藥物應該盡可能低劑量短療程。疼痛控制不佳時(shí)，推薦聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類(lèi)藥物。

【推薦意見(jiàn)】對于創(chuàng )傷患者，明確診斷并當接受相應骨科治療后仍存在疼痛，在患者無(wú)明確禁忌證的情況下推薦使用對乙酰氨基酚或NSAIDs類(lèi)藥物，如：雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據患者疼痛程度，盡可能短時(shí)間用藥。中重度疼痛鎮痛效果不佳時(shí)，建議聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類(lèi)藥物（A級）。

臨床問(wèn)題5：如何使用藥物對骨科圍手術(shù)期疼痛進(jìn)行管理？

骨科圍手術(shù)期疼痛包括術(shù)前慢性疼痛、創(chuàng )傷性急性疼痛以及手術(shù)后急性疼痛，疼痛程度多為中重度。除既往慢性疼痛殘留的神經(jīng)病理性疼痛外，疼痛性質(zhì)多為傷害感受性疼痛。圍手術(shù)期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預防性鎮痛，即多種作用靶點(diǎn)的藥物聯(lián)合應用，多種鎮痛途徑聯(lián)合應用，以達到單種藥物最小劑量使用的目的。關(guān)節置換手術(shù)疼痛程度較為劇烈，且術(shù)后康復要求較高，其圍手術(shù)期疼痛管理藥物聯(lián)用方案包括：局部麻醉藥、NSAIDs類(lèi)、阿片類(lèi)及輔助鎮靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯(lián)合包括：神經(jīng)阻滯、關(guān)節局部麻醉、患者自控鎮痛、鎮痛藥物（外用或靜脈或口服）等[36]。其他手術(shù)類(lèi)型應根據具體情況進(jìn)行相應調整。合并神經(jīng)病理性疼痛的患者，可聯(lián)合使用抗癲癇類(lèi)藥物[37]?？蛇x擇聯(lián)合使用緩釋的阿片類(lèi)制劑協(xié)助進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，如果患者術(shù)前因慢性疼痛使用緩釋長(cháng)效劑型阿片類(lèi)藥物時(shí)，入院后應繼續使用[38-41]。

不良反應方面首先應關(guān)注短期NSAIDs的胃腸道不良反應[42]。NSAIDs相關(guān)的消化道風(fēng)險可實(shí)行以下風(fēng)險分層：①低危：無(wú)危險因素；②中危（1~2個(gè)危險因素）：年齡>65歲，大劑量使用NSAIDs藥物，既往有消化道潰瘍史或上消化道出血史，同時(shí)使用阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素；③高危（＞2個(gè)危險因素）：中危危險因素+既往復合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史。此外，還應關(guān)注藥物對心腦血管風(fēng)險的影響。

【推薦意見(jiàn)】根據患者合并疾病等情況，可采用NSAIDs聯(lián)合阿片類(lèi)藥物為基礎的多模式鎮痛。胃腸道不良反應風(fēng)險較高的患者，慎用非選擇性NSAIDs，推薦選擇性COX-2抑制劑（A級）。聯(lián)合使用非阿片類(lèi)中樞鎮痛藥（如曲馬多）或阿片制劑（如嗎啡等），應注意不良反應管理（A級）。術(shù)前使用緩釋長(cháng)效劑型阿片類(lèi)藥物者，可繼續使用（D級）。

臨床問(wèn)題6：如何使用藥物對術(shù)后慢性疼痛或慢性創(chuàng )傷性疼痛進(jìn)行管理？

研究調查發(fā)現，術(shù)后3個(gè)月48%的骨科手術(shù)患者存在持續性疼痛，其中43%存在神經(jīng)病理性疼痛[43]。對于此類(lèi)患者，給予疼痛藥物處方前可通過(guò)DN4問(wèn)卷[44]評估其是否存在神經(jīng)病理性疼痛。單純神經(jīng)病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物；疼痛控制不佳時(shí)聯(lián)用或換用曲馬多、以及丁丙諾啡、芬太尼、嗎啡、鹽酸羥考酮等阿片類(lèi)藥物[20]。對于混合性疼痛可考慮NSAIDs類(lèi)藥物和神經(jīng)病理性疼痛治療藥物或阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用，對于難以控制的爆發(fā)痛或神經(jīng)病理性疼痛，可以考慮行脊髓電刺激治療[45,46]。

【推薦意見(jiàn)】單純神經(jīng)病理性疼痛可使用普瑞巴林等治療（A級），效果不佳時(shí)可聯(lián)合或換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等（B級）?；旌闲蕴弁纯啥唐谑褂肗SAIDs類(lèi)藥物，效果不佳時(shí)可換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等，但需要注意長(cháng)期用藥安全（B級）。

臨床問(wèn)題7：慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛如何選擇鎮痛藥物？

慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛的特點(diǎn)是隨著(zhù)疾病進(jìn)展，其疼痛程度會(huì )越來(lái)越重，持續時(shí)間越來(lái)越長(cháng)；疼痛性質(zhì)為傷害感受性疼痛或混合性疼痛?；颊叨酁槔夏耆?，合并癥多，肝腎功能儲備下降。當前尚無(wú)明確干預措施能延緩骨骼肌肉系統退行性病變的進(jìn)展和改善患者功能，疼痛控制效果是進(jìn)行慢性疼痛管理的本質(zhì)需求。應根據患者具體情況進(jìn)行選擇NSAIDs類(lèi)藥物治療，并盡量低劑量、短療程、單種藥物進(jìn)行治療[34,35,47]。在疼痛控制不佳或疼痛程度為中重度，且影響睡眠時(shí)，需要聯(lián)用或換用曲馬多或阿片類(lèi)藥物以及鎮靜、抗焦慮藥物。阿片類(lèi)藥物應從低劑量起始，逐漸加量，調整至最小有效劑量后持續治療。阿片類(lèi)藥物的選擇應考慮其長(cháng)期應用的劑量安全和藥物濫用風(fēng)險。

【推薦意見(jiàn)】推薦使用NSAIDs類(lèi)外用制劑或口服制劑，單一藥物盡量短時(shí)間，低劑量使用（A級）。疼痛控制不佳或有NSAIDs類(lèi)藥物慎用的患者可換用曲馬多或低劑量阿片類(lèi)藥物緩釋制劑（B級）。

臨床問(wèn)題8：常見(jiàn)的繼發(fā)性骨骼肌肉痛的其他藥物治療

骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節炎為骨科中常見(jiàn)疼痛的病因，除鎮痛外，還需聯(lián)合其他藥物治療。骨質(zhì)疏松性椎體骨折的其他藥物治療包括鈣劑補充、活性維生素D3補充、骨代謝調節劑等，應根據患者具體骨密度、激素水平、年齡等因素綜合選擇治療措施[48]。治療骨關(guān)節炎的其他藥物包括氨基葡萄糖、肌肉松弛劑及神經(jīng)營(yíng)養藥物。研究顯示，氨基葡萄糖有緩解骨關(guān)節炎疼痛的潛力[49]。

【推薦意見(jiàn)】對于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，應積極治療骨質(zhì)疏松，注意鈣劑和活性維生素D3的補充。對早、中期骨關(guān)節炎，可選擇氨基葡萄糖治療（C級）。

臨床問(wèn)題9：慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛的非藥物治療

對于慢性疼痛的非藥物治療，國內外推薦的骨關(guān)節炎和脊柱源性疼痛的干預措施也不相同。中等質(zhì)量證據表明慢性脊柱源性疼痛應首先選擇非藥物治療與運動(dòng)康復鍛煉，包括頸項肌鍛煉、腰背肌功能鍛煉、針灸、太極、瑜伽等多學(xué)科康復手段[35]。針對骨關(guān)節炎的非藥物治療推薦包括局部肌力訓練、減重、護具和支具的使用等[33]。

【推薦意見(jiàn)】慢性疼痛患者應進(jìn)行綜合的患者教育，根據具體病情指導患者按運動(dòng)處方在非急性期進(jìn)行訓練（D級）。

臨床問(wèn)題10：如何進(jìn)行骨腫瘤患者的慢性癌性疼痛管理

骨腫瘤疼痛通常包括骨骼和肌肉的原發(fā)性腫瘤和轉移性腫瘤引起的疼痛?；颊唛L(cháng)時(shí)間經(jīng)歷慢性中重度疼痛，表現為疼痛持續存在和爆發(fā)式急性發(fā)作。當腫瘤造成神經(jīng)壓迫或神經(jīng)損傷時(shí)，還會(huì )表現為神經(jīng)病理性疼痛。這類(lèi)患者的疼痛管理應按照癌痛三階梯原則進(jìn)行[50]。初始阿片類(lèi)藥物可使用曲馬多或適合初始使用的阿片類(lèi)藥物，劑量滴定期需要用速釋制劑進(jìn)行藥物滴定，待疼痛控制平穩后更換為相同嗎啡當量的緩釋制劑，急性疼痛發(fā)生時(shí)所需的有效阿片劑量通常高于非癌痛患者。

【推薦意見(jiàn)】骨腫瘤疼痛患者先盡量去除疼痛原因，如手術(shù)和（或）放化療。應盡早鎮痛，根據爆發(fā)痛發(fā)作次數調整維持治療劑量，同時(shí)注意阿片類(lèi)藥物不良反應及藥物濫用風(fēng)險。推薦使用緩釋阿片類(lèi)藥物進(jìn)行維持治療，如嗎啡緩釋片等。使用阿片類(lèi)藥物速釋劑控制爆發(fā)痛，并及早調高緩釋阿片藥物的劑量，減少爆發(fā)痛的發(fā)生（B級）。