有一部分患者出現足底麻木，按神經(jīng)根壓迫的治療后，足底麻木仍然存在，這時(shí)我們就會(huì )出現疑問(wèn)，為什么？

當查體內踝下后方時(shí)，出現壓痛，Tinel征陽(yáng)性，驗證性地松解局部筋膜、韌帶后，癥狀緩解，我們不禁發(fā)現，原來(lái)足底麻木的罪魁禍首并非腰椎間盤(pán)突出癥，而是踝管綜合征。

踝管綜合征是神經(jīng)科、康復科常見(jiàn)的病癥之一。

踝管綜合征又稱(chēng)跖管或附管綜合征，是指脛神經(jīng)或其分支、終末支在通過(guò)踝關(guān)節內側無(wú)彈性的骨纖維管道時(shí)受到擠壓，而產(chǎn)生局部或足底放射性疼痛、麻木等癥狀的一種嵌壓性神經(jīng)病變。

接下來(lái)看一下踝管的相關(guān)結構。

屈肌支持帶，位于內踝與跟骨內側面之間，彈性較差，踝管位于內踝的后下方，黑色邊框區域為踝管的平面投影，可以看出，踝管由屈肌支持帶的一部分、以及相對應跟骨內側面、距骨后內側面、脛骨遠端后內側圍成，形成了一個(gè)，斷面類(lèi)似梭形，后口寬，前口窄，長(cháng)約2.0cm的纖維骨性通道。

屈肌支持帶，又叫分裂韌帶，在踝管部從其深面發(fā)出3個(gè)纖維隔，三條粉色的線(xiàn)代表三個(gè)纖維隔，將踝管分隔為4個(gè)骨纖維管，用于約束內容物的運動(dòng)與位置。

從內容物來(lái)看，由前內到后外分別為脛骨后肌腱、趾長(cháng)屈肌腱、脛后動(dòng)脈與靜脈和脛神經(jīng)、??長(cháng)屈肌腱。脛骨后肌腱，靠近內踝后下緣進(jìn)入位于內踝尖端的管道中。

趾長(cháng)屈肌腱，行于脛骨后肌腱與跟骨載距突內緣之間。

??長(cháng)屈肌腱，行于載距突下緣。

血管和神經(jīng)，行于趾長(cháng)屈肌腱與??長(cháng)屈肌腱之間。脛神經(jīng)向下分出三支，跟內側支、足底內側神經(jīng)和足底外側神經(jīng)，跟內側支穿屈肌支持帶分布于足跟的內側。

足底內側神經(jīng)，較足底外側神經(jīng)粗大，自脛神經(jīng)分出后入足底，達??展肌深側，經(jīng)??展肌與趾短屈肌之間，穿行于足底內側溝的肌間隔內。

足底外側神經(jīng)，與足底內側神經(jīng)分開(kāi)后，經(jīng)??展肌深側，繼而行向前外側，行于趾長(cháng)屈肌腱與跖方肌的淺面，經(jīng)趾短屈肌深側，至足底外側溝。

這里需要注意一下，就是足底內、外側神經(jīng)均經(jīng)??展肌深側，在之后的鑒別診斷中，我們會(huì )涉及到。

左邊這張圖是跟內側支、足底內側神經(jīng)及足底外側神經(jīng)皮支支配相應足底皮膚感覺(jué)區域。此處還要說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，脛神經(jīng)的分支是存在變異的，脛神經(jīng)可以在入踝管前發(fā)出分支，可以在踝管中發(fā)出分支，也可以在出踝管后發(fā)出分支。

踝管綜合征中，受累的神經(jīng)也是不同的，可以是單支的受累，也可以是多支的同時(shí)受累。

參考《踝管綜合征的回顧性統計分析》中的數據，脛神經(jīng)在踝管內發(fā)出分支占80%，踝管綜合征受累神經(jīng)中，足底內、外側神經(jīng)同時(shí)受累最多見(jiàn)，占66.67%，其次是足底內側神經(jīng)受累占23.61%。變異對疾病的診斷與治療影響不大。

言歸正傳，我們來(lái)回顧一下踝管內容物的毗鄰關(guān)系。

首先看一下骨性標致，跟骨載距突，載距突是一個(gè)扁平的骨性突起。三個(gè)藍色的長(cháng)方形由前到后分別代表脛骨后肌腱，趾長(cháng)屈肌腱，踇長(cháng)屈肌腱，在趾長(cháng)屈肌腱與??長(cháng)屈肌腱之間走行的就是脛后動(dòng)、靜脈以及脛神經(jīng)。

從圖中可以看出，脛神經(jīng)直接面對的就是跟骨載距突的骨突。那么，為什么脛神經(jīng)容易在踝管內受到卡壓呢，這問(wèn)題可以從踝管的斷面結構中找到答案。

之前我們講，踝管的斷面類(lèi)似梭形，屈肌支持帶發(fā)出3個(gè)縱隔將踝管分成四個(gè)空間。

可以猜一下其中的結構，加強一下印象，最上面的是脛骨后肌的腱鞘和肌腱，接下來(lái)是趾長(cháng)屈肌的腱鞘和肌腱，最下面是??長(cháng)屈肌的腱鞘和肌腱。在趾長(cháng)屈肌腱與??長(cháng)屈肌腱之間，走行的就是脛后動(dòng)脈和靜脈以及脛神經(jīng)。藍色代表的是脛后靜脈，紅色代表的是脛后動(dòng)脈，黃色代表的是脛神經(jīng)，此處可以有一個(gè)黃點(diǎn)，兩個(gè)黃點(diǎn)，也可以有三個(gè)黃點(diǎn)。

我們假設，此時(shí)脛神經(jīng)還未發(fā)出分支，只有單獨的一個(gè)黃點(diǎn)。我們說(shuō)踝管的斷面類(lèi)似梭形，為什么說(shuō)類(lèi)似呢，因為載距突的存在，它不是相對完整的梭形，看到這里，答案應該有了。因為載距突的存在，脛神經(jīng)所在的空間最小，那么空間最小就容易形成卡壓?jiǎn)?，房子再小，夠用，能夠遮風(fēng)擋雨，一樣很快樂(lè )。

大家看，當踝管受到壓力時(shí)，四個(gè)空間壓力相同，但是脛神經(jīng)直接面對的是跟骨載距突的骨突，受力面積最小，壓強最大，這才是脛神經(jīng)最容易受到壓卡的原因。

繼續往下講，看一下踝管的容積和足踝位置變化的關(guān)系。

當足位于中立位時(shí)，踝管平均容積最大。外翻時(shí)容積減小16%，壓力增加800%；內翻時(shí)容積減小6%，壓力增加425%。

這說(shuō)明踝管綜合征與足踝的位置有直接的關(guān)系，這也恰恰是我們推拿治療所擅長(cháng)的地方。

以上是踝管的相關(guān)解剖。

臨床表現

1.內踝疼痛放射到足底、足跟

（1）疼痛的局限性不明顯；

（2）跑步者：足跟燒灼痛或足弓疼痛；

（3）活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，并引起縱弓痛性痙攣；

（4）夜間痛；

（5）拖鞋或抬高患足緩解疼痛。

2.感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍和感覺(jué)過(guò)敏

3.燒灼感或足底、足趾麻木

4.在內側或跖側神經(jīng)分布區感覺(jué)減退

5.脛后神經(jīng)支配區的腫脹

體格檢查

1.注意足跟過(guò)度內翻或外翻，足部過(guò)度外旋，或高弓足。

2.Tinel征沿脛后神經(jīng)或拇展肌陽(yáng)性。

3.背屈、內翻或外翻可以引發(fā)癥狀。

4.沿拇展肌或脛后神經(jīng)的近端或遠端有壓痛。

5.跗管內直接注射皮質(zhì)類(lèi)固醇加利多卡因能緩解疼痛，可證實(shí)診斷。

影像學(xué)評估

1.正位、側位和斜位拍攝能明確軟組織腫塊的輪廓、骨骼異?；蛴姓嘉坏膭?chuàng )傷性病變。

2.如果懷疑腫塊，要進(jìn)行MRI檢查。

康復治療

1.一般應對措施

減少步行及停止運動(dòng)。

充足的休息能避免情況惡化及加速復原，于足踝內側進(jìn)行冰敷或浸冰水15-20分鐘。每天進(jìn)行3次。

穿著(zhù)質(zhì)料柔軟的鞋（例如運動(dòng)鞋或布鞋），鞋墊要有足夠承托，預防足內翻。

2.物理因子治療

3.運動(dòng)訓練

（1）教導身體掌握足部及足踝的理想位置，改善足內翻。

縮足運動(dòng)

松弛足底筋膜

腳趾張開(kāi)、閉合、屈曲、伸展重復10次。

（2）小腿伸展

（3）足底伸展

（4）足內外翻抗阻訓練

（5）小腿肌力訓練

（6）脛神經(jīng)松弛

注意：發(fā)炎后的脛神經(jīng)可能會(huì )與周?chē)能浗M織及踝管產(chǎn)生黏連，令疼痛持續。適當的松弛運動(dòng)能軟化黏連，恢復脛神經(jīng)的活動(dòng)性。

做法：雙腳離地，患側腳腳尖向上及向尾趾方向屈起，然后將膝部慢慢伸直，直至小腿或足踝內側有拉緊感覺(jué)，返回開(kāi)始位置，重覆20次。