骨關(guān)節炎（OA）是發(fā)生在滑液關(guān)節的一種發(fā)展緩慢，以軟骨破壞為特征的骨關(guān)節疾病，因機械性、代謝、炎癥、免疫等因素作用造成，伴有相鄰軟骨下骨板骨質(zhì)增生或骨唇形成，可伴有不同程度的滑膜炎癥反應，好發(fā)于人體負重部位，如膝、髖關(guān)節、腰椎等，尤其是膝關(guān)節。

臨床表現

1、癥狀

（1）關(guān)節疼痛

為常見(jiàn)首發(fā)癥狀，以鈍痛為主。隱匿發(fā)作，緩慢進(jìn)展，初為間歇性疼痛，隨病情加重疼痛呈持續性；頸、腰及髖的骨關(guān)節炎疼痛可呈放射性；關(guān)節疼痛程度與X線(xiàn)片所顯示的病變程度不成比例；活動(dòng)后可加重，休息后可緩解，靜止后再活動(dòng)，局部可出現短暫僵硬感，不超過(guò)30分鐘。

（2）活動(dòng)受限

呈緩慢進(jìn)展，早期僅在晨起或久坐后覺(jué)活動(dòng)不靈活（晨僵），隨病情進(jìn)展，活動(dòng)范圍縮小，以至固定于某一姿勢。

2、體征

（1）關(guān)節腫大：浮髕試驗陽(yáng)性；（2）觸痛（壓痛）；（3）骨摩擦音（感）；（4）畸形和功能障礙。

診斷

骨關(guān)節炎無(wú)特異性的實(shí)驗室檢查指標，根據患者的臨床表現、體征和影像學(xué)等輔助檢查，診斷骨關(guān)節炎。目前國內多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )的診斷標準，不同受累關(guān)節采用不同診斷標準。

1、影像學(xué)檢查

根據受累關(guān)節病情輕重程度，X線(xiàn)片出現的改變可進(jìn)行一下分級（Kellgren分級）：

0級：正常；

1級：可疑有關(guān)節間隙狹窄，似有骨贅；

2級：有骨贅，關(guān)節間隙可疑狹窄或無(wú)；

3級：有中等骨贅形成、關(guān)節間隙狹窄、關(guān)節面硬化以及關(guān)節似有變形；

4級：有大量骨贅形成、明顯關(guān)節間隙狹窄、關(guān)節面嚴重硬化以及關(guān)節變形。

2、關(guān)節軟骨破壞分度

Ⅰ°（軟化期）垂直纖維破裂。關(guān)節軟骨變暗，失去其飽滿(mǎn)狀態(tài)，具有海綿一樣的特性；

Ⅱ°（裂隙形成期）關(guān)節表面粗糙不規則纖維化，有天鵝絨狀表現，有裂隙形成；

Ⅲ°（碎裂期）有碎裂塊從軟骨上剝離，軟骨面凹凸不平，但軟骨下骨并未外露；

Ⅳ°（火山口形成、硬化期）片狀關(guān)節軟骨從軟骨下骨上剝離，軟骨下骨外露，并有硬化表現，損傷部位像火山口一樣。

3、膝骨關(guān)節炎臨床標準

（1）近1個(gè)月大多數時(shí)間有膝關(guān)節疼痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵≤30min；（4）有骨性膨大；（5）X線(xiàn)片示骨贅形成；（6）關(guān)節液檢查符合骨關(guān)節炎；

符合以下任意一條即可診斷為膝骨關(guān)節炎：

（1）滿(mǎn)足1+2+3，且年齡≥40歲；

（2）滿(mǎn)足1+5；

（3）滿(mǎn)足1+2+4，或滿(mǎn)足1+4且年齡≥40歲；

（4）滿(mǎn)足1+2+3和6；

康復評定

康復評定應貫穿于康復治療始終，為制定康復治療計劃、選擇治療方法，評定治療效果提供客觀(guān)依據。包括疼痛評定、活動(dòng)評定、肌力評定、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評定、等速肌力測試等。

1、疼痛評定

疼痛是骨關(guān)節炎的常見(jiàn)首發(fā)癥狀。McGill疼痛問(wèn)卷（MPQ）重點(diǎn)觀(guān)察疼痛及其性質(zhì)、特點(diǎn)、強度以及疼痛治療后病人的狀態(tài)，可為將來(lái)療效對比提供依據。

2、活動(dòng)評定

骨性關(guān)節炎可致關(guān)節活動(dòng)障礙，用量角器測量關(guān)節活動(dòng)范圍以作為康復治療前后的對比。

3、肌力評定

骨關(guān)節炎患者肌力的評定以徒手肌力檢查為主。

4、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評定

Barthel記分法將ADL能力分為3級：大于60分為良；60-41分為中，有功能障礙，稍有依賴(lài)；小于40分者為差，依賴(lài)較明顯或完全依賴(lài)。

5、等速肌力測試

肌力測試的重要內容，需有專(zhuān)門(mén)儀器記錄，經(jīng)計算機處理，得到力矩曲線(xiàn)及多項反映肌肉功能的參數，作為評定肌肉運動(dòng)功能的指標。

康復治療

骨關(guān)節炎康復治療的目的在于緩解疼痛、保護關(guān)節，維持或者增加關(guān)節活動(dòng)度、肌力、耐力與平衡功能，改善功能、延緩和阻止病情發(fā)展。

治療原則：非藥物與藥物治療相結合，必要時(shí)手術(shù)治療。應注重個(gè)體化，結合患者自身情況，如年齡、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。

1、非藥物治療

非藥物治療是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎。對于初次就診且癥狀不重的骨性關(guān)節炎患者，非藥物治療是首選的治療方式。

1、調整和改變生活方式

（1）減少每日運動(dòng)總量：劇烈運動(dòng)會(huì )加速和加重患者關(guān)節的退變。如髖、膝OA患者要避免跑步，減少步行距離和時(shí)間，是受累關(guān)節得以較充分休息，避免過(guò)重或過(guò)勞。

（2）避免或減少屈膝運動(dòng)：如上下樓梯，尤其屈膝深蹲會(huì )增加膝關(guān)節內的壓力，增加膝關(guān)節負擔，刺激病變組織引起劇烈疼痛。

（3）合理飲食：對于肥胖患者目的在于減肥、減重。

（4）戒煙：肥胖、高血壓、吸煙、心理狀態(tài)不佳會(huì )促進(jìn)骨關(guān)節炎癥狀，應針對這些促發(fā)癥狀的危險因素予以處理。

2、運動(dòng)療法

運動(dòng)療法可維持或改善關(guān)節活動(dòng)范圍，增加肌力，肌肉力量增強則可以保護關(guān)節、減輕關(guān)節的疼痛，從而間接地減輕關(guān)節負荷、改善患者活動(dòng)能力。

（1）等長(cháng)練習：增強肌力，防止廢用性肌萎縮。如膝骨關(guān)節炎患者行股四頭肌、腘繩肌等長(cháng)收縮，每次持續5秒，重復30-50次。

（2）耐力運動(dòng)：可改善患者的有氧運動(dòng)能力，有游泳、散步、腳踏車(chē)等。

（3）保持關(guān)節最大活動(dòng)度的運動(dòng)：應由患者主動(dòng)進(jìn)行，循序漸進(jìn)，每日鍛煉3次以上。

（4）有益于OA患者的鍛煉：游泳、散步、腳踏車(chē)、仰臥直腿抬高或抗阻力訓練、不負重位關(guān)節屈伸活動(dòng)；不利于OA患者的運動(dòng)：增加關(guān)節扭力或關(guān)節面負荷過(guò)大的訓練，如爬樓梯、蹲下起立、爬山等。

3、關(guān)節松動(dòng)術(shù)

（1）緩解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法為主；

（2）改善關(guān)節活動(dòng)度以Ⅲ、Ⅳ為主。

4、物理因子治療

物理治療在骨關(guān)節炎的治療中占重要地位，尤其對藥物不能緩解癥狀或不能耐受者。急性期以止痛、消腫和改善功能為主；慢性期以增強局部血循環(huán)，改善關(guān)節功能為主。

（1）止痛：電刺激（TENS等）、中頻電療、針灸療法等；

（2）消炎止痛消腫：熱療、超短波等。

5、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF技術(shù)）

利用PNF技術(shù)，恢復或強化姿勢反應或正常運動(dòng)模式，應用特殊要求促進(jìn)靶肌群的直接效應，或協(xié)同肌、拮抗肌的間接效應，用以治療關(guān)節炎導致的功能障礙以及肌群的無(wú)力。

常用方法：D1、D2下肢運動(dòng)模式。

6、矯形器或者助行器的使用（康復工程）

（1）手杖：以手杖輔助可減輕受患關(guān)節的負荷，方便行動(dòng)。

（2）護膝：適用于膝骨關(guān)節炎導致膝關(guān)節不穩定的患者，可以改善膝關(guān)節穩定性，減輕疼痛和改善步行能力。

（3）輪椅：適用于髖、膝關(guān)節骨關(guān)節炎負重是疼痛劇烈，不能行走的患者。

（4）踝足矯形器（AFO）：適用于踝關(guān)節骨關(guān)節炎，步行以及關(guān)節活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛的患者。

7、傳統康復治療

針灸、推拿手法治療，以緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復。

2、藥物治療

如非藥物治療無(wú)效，可根據關(guān)節疼痛情況選擇藥物治療。對于手和膝關(guān)節骨關(guān)節炎，在采用口服藥前，建議首選局部藥物治療。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節輕中度疼痛，且不良反應輕微，如非甾體抗炎藥的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。

1、止痛藥

（1）對乙酰氨基酚：

骨關(guān)節炎患者首選止痛藥。老年人對非甾體類(lèi)抗炎藥易發(fā)生副作用，故可先選用一般鎮痛劑，如對乙酰氨基酚。對不適于應用其它抗炎鎮痛藥的患者，如胃腸道疾病、血友病、出血性疾病、抗凝治療的患者尤其適用。每日最大劑量不超過(guò)4000mg。

（2）非甾體類(lèi)抗炎藥：

臨床用量最大的藥物，如消炎痛、扶他林、諾松等，可迅速改善功能，緩解疼痛，減輕炎癥、腫脹等，但不能根治原發(fā)病，或防止疾病發(fā)生、發(fā)展。老年人易對非甾體類(lèi)抗炎藥產(chǎn)生不良反應，尤其應注意胃腸道和腎臟的副作用。

（3）COX-2抑制劑：

選擇性、非特異性COX-2抑制劑，如莫比可、西樂(lè )葆、萬(wàn)絡(luò )等止痛效果較好，副作用相對較少，但有研究顯示對心血管系統有一定影響，需要注意。

2、促進(jìn)軟骨恢復的藥物

如維固力（硫酸氨葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，可緩解和改善疼痛、腫脹等，改善活動(dòng)功能。

3、透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸為關(guān)節液的主要成分，也見(jiàn)于關(guān)節軟骨，如口服藥物治療效果不顯著(zhù)，可聯(lián)合關(guān)節腔內注射透明質(zhì)酸鈉類(lèi)黏彈性補充劑，對緩解癥狀及保護關(guān)節軟骨有一定作用。注射前應抽吸關(guān)節液。

4、糖皮質(zhì)激素

對NSAIDs藥物治療4-6周無(wú)效的嚴重骨性關(guān)節炎，或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續疼痛、炎癥明顯，以及關(guān)節周?chē)‰煅椎幕颊?，可予關(guān)節內或病變部位行糖皮質(zhì)激素局部注射。

但是糖皮質(zhì)激素注射本身可損害軟骨，引起感染，若長(cháng)期使用，可加劇關(guān)節軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節腔內注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復使用。最短注射間隔時(shí)間為4周，1年內不超過(guò)3-4次。

3、手術(shù)治療

1、手術(shù)治療適應癥

（1）嚴重疼痛經(jīng)各種治療無(wú)效者；

（2）功能障礙而影響日常生活者。

2、手術(shù)治療方式

（1）關(guān)節鏡下微創(chuàng )手術(shù)

既可用于檢查又可直接進(jìn)行治療。優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng )傷小、恢復快，適應于病程相對較短，保守治療沒(méi)有效果，關(guān)節沒(méi)有變形的病人。

（2）截骨矯正術(shù)

如果關(guān)節有了變形、保守治療效果不好但是病人年齡相對比較輕（50歲左右），可以考慮做截骨矯正術(shù)，術(shù)后可以減少磨損。

（3）人工關(guān)節置換術(shù)

人工關(guān)節置換術(shù)可應用于嚴重疼痛經(jīng)各種治療無(wú)效者，或發(fā)生功能障礙而影響日常生活者。由于人工關(guān)節有一定壽命限制，故一般用于年齡在60歲以上的患者。