病史

患者,男性,32歲,患有Ⅲ型糖原累積病,因疑為低血糖所致的發(fā)作而就診。在就診前12~14年間,患者每3~4個(gè)月出現成簇刻板的發(fā)作,持續4～6天。每次成簇性發(fā)作的第1天呈單次發(fā)作,隨后發(fā)作頻率逐漸增加,至最后1天達12次。清醒狀態(tài)及睡眠狀態(tài)均可發(fā)作,患者描述為“眩暈的感覺(jué)突然沖向頭部”,有時(shí)可由某種想法或看到熟悉的物體而觸發(fā)。發(fā)作時(shí)患者感到頭暈,有時(shí)近乎暈厥,經(jīng)常伴有炎熱感和出汗,有時(shí)感到發(fā)冷,偶有心悸。無(wú)呼吸困難或胸部不適。目擊發(fā)作的家人對發(fā)作描述如下:患者呆滯在原地，凝視前方,對問(wèn)話(huà)無(wú)反應,反復咂嘴,有輕微的發(fā)抖,上肢僵硬,癥狀共持續30~60秒,隨后出現意識混亂、行走搖晃,持續15分鐘。發(fā)作后當天感疲乏，有輕微的定向障礙。發(fā)作不受飲食影響。無(wú)尿失禁、舌咬傷或頭痛。

患者無(wú)分娩期創(chuàng )傷、熱性驚厥、腦膜炎或腦炎、頭部外傷病史，無(wú)癲癇家族史。嬰兒期發(fā)現肝腫大,在18個(gè)月齡時(shí)經(jīng)肝活檢診斷為Ⅲ型糖原累積病。除嬰兒期肝腫大外,患者Ⅲ型糖原累積病無(wú)其他癥狀?；颊呓憬阋不加孝笮吞窃鄯e病,但無(wú)發(fā)作性癥狀?；颊吲紶柗?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.gunswipe.com/product/00028.html' target='_blank'>布洛芬,有吸煙史,很少喝啤酒。

查體和檢查

生命體征正常,心臟和神經(jīng)系統查體正常。在一次發(fā)作后隨即檢查的非空腹血糖濃度為112mg/dl,另一次發(fā)作后的血糖濃度為88mg/dl。實(shí)驗室其他化驗結果,包括肝轉氨酶,均正常。頭顱MRI顯示:左側腦室旁局灶膠質(zhì)細胞增生,但皮質(zhì)無(wú)畸形。常規清醒期及睡眠期EEG均正常。

診斷

1.復雜部分性發(fā)作

2.假性低血糖癥

3.無(wú)癥狀性Ⅲ型糖原累積病

治療和療效

患者起初服用左乙拉西坦,劑量逐漸增加,達到500mg,2次/天。5個(gè)月無(wú)發(fā)作,后患者減少藥量,改為250mg,2次/天。隨后7個(gè)月仍然無(wú)發(fā)作。

評論

該病例讓人感興趣的事情體現在以下幾方面。首先,Ⅲ型糖原累積病的診斷分散了其他醫生的注意力,他們不考慮診斷為癲癇。由于Ⅲ型糖原累積病可出現低血糖，因此最初考慮患者不頻繁的發(fā)作是低血糖發(fā)作。然而，仔細詢(xún)問(wèn)病史,結合其糖原累積病為無(wú)癥狀性的,因此考慮診斷為癲癇。在未經(jīng)治療的多種類(lèi)型糖原累積病患兒中,低血糖誘發(fā)的發(fā)作很常見(jiàn),但成人罕見(jiàn)。雖然某些類(lèi)型的糖原累積病有時(shí)與非低血糖發(fā)作相關(guān)(如V型和Ⅶ型),但這不是成人Ⅲ型糖原累積病的典型特征。其次,盡管先前關(guān)注低血糖的可能性,但患者并不符合低血糖發(fā)作的標準。雖然患者的癥狀可能與低血糖癥相符,但沒(méi)有與低血糖發(fā)作的相關(guān)生化證據,癥狀不受進(jìn)食影響,發(fā)作起始太突然、持續時(shí)間太短暫,以上特點(diǎn)均不能歸因于低血糖癥。

從這一病例中我學(xué)到了什么?

確立部分性發(fā)作的診斷對醫生而言常是挑戰,尤其是當發(fā)作比較稀少時(shí)。仔細詢(xún)問(wèn)病史對部分性發(fā)作的確診必不可少,但患者常不能提供足夠的細節,從患者家人和朋友處獲得的追加病史可提供有關(guān)發(fā)作更完整的描述，正如該病例。

由于低血糖可引起眾多癥狀,而Ⅲ型糖原累積病可伴隨低血糖,因此最初考慮該診斷是適當的。此外,患者關(guān)于發(fā)作的描述也可能符合低血糖的表現。然而,真正低血糖癥的診斷需要滿(mǎn)足Whipple's三要素：

1.癥狀符合低血糖

2.出現癥狀時(shí)有低血糖的生化證據

3.低血糖糾正后癥狀消失

雖然患者的一些癥狀提示低血糖可能,但發(fā)作起始迅速、數分鐘后即緩解的現象不符合低血糖癥表現?；颊卟环洗_立低血糖癥診斷的三個(gè)標準中的任何一個(gè)。而且,患者家人對發(fā)作的比較完整描述,最符合復雜部分性發(fā)作。

糖原累積病是罕見(jiàn)的(<1/20000新生兒)先天性糖原代謝異常,由多個(gè)基因突變所致,涉及糖原的合成、分解、調節,可分為十幾種類(lèi)型,分類(lèi)的主要根據基于基因突變和受累的組織,而受累組織主要系肝臟和肌肉。起病年齡可從出生到成年。在糖原代謝中肝臟缺陷可表現為肝腫大或低血糖,而在肌肉中的缺陷可表現為不能耐受訓練、虛弱、疲乏、肌肉痙攣。Ⅲ型糖原累積病(又稱(chēng)糖原脫支酶缺乏,淀粉葡糖苷酶缺乏,Cori病,Forbes病,局限性糖原貯積病)可影響肝臟和/或肌肉組織,依賴(lài)于其組織分布和脫支酶、淀粉葡萄糖苷酶缺陷的類(lèi)型。該患者僅有嬰兒期肝腫大,后消失。

盡管我們希望用一元論診斷思路來(lái)解釋患者的所有臨床表現,時(shí)常我們懷疑患者有兩個(gè)或三個(gè)診斷,而該患者的癥狀確實(shí)不能用單一的診斷來(lái)解釋,直至考慮除Ⅲ型糖原累積病外的其他可能性,才確立了正確的診斷。幸運的是,患者開(kāi)始服用抗癲癇藥物后療效良好。